個案報告撰寫演講心得

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1、個案報告撰寫演講心得2007年5月4日廖雅惠、李月萍老師此次演講由林邱菊副教授主講，參與者為全科護理教師及實習學生，個案報告撰寫不但可以讓從事照護工作者有系統的去規劃照護工作，更能夠將照護經驗呈現，提供分享，因此撰寫個案報告的的技巧是相當重要的，以下為演講內容重點摘要：一、書寫格式：包含題目、摘要、前言、文獻查證、護理評估、問題確立、護理措施、結果評值、討論與結論、參考資料。二、前言與討論要如何寫？1.前言著重重點在於選擇個案動機及重要性。2.討論與及結論主要是描述此次的照護心得，並與文獻相呼應，另外此

2、次的照護上限制有哪些？提供臨床上照護之建議。三、文獻查證要如何寫比較好？1.先從大方向寫，如腦中風相關題目，則依序寫出腦中風、腦中風所衍生的問題、問題相關的醫療處置、相關的護理措施、若有引用其他的評估模式，則需在文獻中介紹。2.最好文獻能採用五年內之中英文文獻。四、如何查閱文獻？1.上相關資料庫網站查閱與個案疾病及護理相關問題的電子期刊。2.先查閱中文的文獻，再由其文獻中所引用的參考文獻去尋找需要的資料。五、護理過程：1.簡述護理過程：如：筆者係以主護護士角色，於94年3月15日至94年4月8日參與照護

3、。藉由觀察、會談及Gorden十一項功能性健康模式作整體性評估，並加以歸納分析討論，擬定適切性之護理計畫，提供立即性、持續性及完整性之護理照護。2.個案簡介：如：個案為71歲已婚男性，台灣人，溝通語言文國、台語，小學二年級教育程度，信奉道教，一生務農。3.過去病史：如：個案從未健康檢查過，表示本身身體很健康，唯有痛風性關節炎及病史，病發時皆於家附近診所拿止痛藥服用，偶爾也會自行製藥局買酸痛藥膏來貼。4.現在病史：如：個案自訴於94年2月22日下午說話突然不清、頭暈，起初不以為意，便自行臥床休息，但於2月

4、23日凌晨症狀加重，由家人送至本院急診求治，雖電腦斷層結果並無異常發現，經醫師建議住神經內科病房詳細檢查。2月24日發現右側肢體無力，經腦部核磁共振掃描得知為左側橋腦梗塞，以抗凝血劑治療，狀況穩定後，因右側肢體無力，日常生活無法自理，於3月10日轉至復健科病房開始復健治療。筆者於94年3月15日開始介入個案的護理照顧，個案於94年4月8日出院。1.護理評估應包含五步驟：護理評估、問題確立、擬訂計畫、護理措施與評值結果。2.評估部分：個案簡介集整體性護理評估。整體性護理評估包括：生理、心理、社會、發展、靈

5、性之整體評估，若因經驗有限，可參考選用比較合宜的護理評估架構，幫助自己較完整的收集個案之主客觀資料。一般常被引用的護理評估架構有Gorden、Orem、Roy、Neuman等。一、注意篇幅與版面設定：1.頁數限制：每篇限制17頁（含摘要、內文、圖、表、照片及參考資料）2.字數限制：每篇字數10000字以內。3.摘要字數：以500字為限。4.繕打格式：請用A4紙張，每頁600字格式(30×20行)，字型大小：14（若以表格呈現護理過程，字型至少12號），行距：採單行間距，上下邊界兩公分，左右邊界3.17公

6、分。