开放感染骨折的处理原则

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1、开放感染骨折的处理原则开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病，随着社会的发展，现代化高速工具的使用，所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂、治疗更加困难。　　　　　　1开放性骨折的定义和分类国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视，它关系着治疗方法的选择和评估预后。anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个亚型；

2、即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组

3、织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。2开放性骨折的治疗　　开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。　　2.1　彻底清创　清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的

4、创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此，朱通伯提出清创术时限问题。他指出：在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定

5、处理方法。　　现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动，容易清除，清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰，双氧水浸泡，以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开，也是现代清创术要求之一，它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。　　2.2　骨折的处理　骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义。开放性骨折的固定一般都应采用

6、能提供足够的稳定而又对损伤区的血管和相关软组织伤害最少的方法。对于Ⅰ型伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的。对于Ⅱ型和Ⅲ型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用于干骺端—骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折获得了成功，应用不扩髓髓内钉治疗Ⅰ、Ⅱ和ⅢA型骨折的结果也令人鼓舞。开放性骨折的固定，60年代以前基本上是以外固定为主，主要是石膏固定；60年代初以后开始逐渐使用

7、内固定，但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效，使人们信服，到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来，它大大地充实了治疗开放性骨折的手段，明显地提高了开放性骨折的治愈率。　　治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单，迅速，有效为原则。李文锋、梁进等指出：石膏、夹板