关于加强我市基本医疗保险基金

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1、关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见（公开征求意见稿）各市（区）人民政府，市社保局：根据《广东省社会保险基金监督条例》、《转发人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（粤人社函〔2014〕2398号）、《广东省人力资源和社会保障厅广东省公安厅广东省财政厅广东省卫生和计划生育委员会广东省食品药品监督管理局关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）和《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）等文件规定，为进一步完善我市基本医疗保险基金管理制度，现就基本医疗保险基金使用管理

2、工作提出如下意见：一、建立基本医疗保险部门联动管理机制（一）建立基本医疗保险基金安全监管部门间联席会议制度。建立基本医疗保险基金安全监管部门间联席会议制度（以下简称基金监管部门联席会议），由市人力资源社会保障局主要领导为召集人，市人力资源社会保障、发改、公安、财政、社保、卫生计生、审计、食品药品监管等部门分管领导为成员，部门联动，进一步加强基本医疗保险基金管理，确保基本医疗保险基金安全有效运行。联席会议日常工作由市人力资源社会保障局承担。15各成员单位在各自职责范围内，共同做好医疗保险监督管理工作。各市（区）要建立相应的基金监管部门联席会议，负责本地区医疗保险监督管理工作。

3、（二）健全部门联动管理机制。1.建立例会制度。基金监管部门联席会议定期不定期召开例会，通报基金管理工作。定期例会每半年召开一次。不定期例会根据实际需要可每季度或每月适时召开。例会专题研究基本医疗保险基金管理突出问题，提出管理措施和问题解决意见。市社保局应每季度向市人力资源社会保障局报送基金运行情况和监管中发现的突出问题，发现重大违法违规情形时，要及时报送。市人力资源社会保障局根据各部门对基金运行状况及监管中发现的突出重大问题，形成情况通报，在例会中通报研究。2.建立通报核查制度。每次例会后，由基金监管部门联席会议发出通报，明确核查事项，核查部门，核查时限，及时查处违规违法行

4、为。二、建立健全基本医疗服务监管制度（一）健全定点医疗机构管理制度。1.实时上传诊疗用药原始数据。定点医疗机构应通过基本医疗保险信息系统实时上传参保人诊疗和用药原始数据（包括规格、剂型等）。2.建立医疗服务监管指标统计制度。15将定点医疗机构住院人次、人次均住院费用和增长率、平均住院床日、医疗总费用和增长率、药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标，纳入定点医疗机构监管统计指标。将参保人就医频次，购药数量和金额等指标，纳入参保人监管统计指标。进一步完善基本医疗保险信息管理系统，利用智能监管系统对医疗服务监管指标统计数据实行实时动态管理，为各级人力资源社会保障

5、局（社会事务局，下同）和定点医疗机构提供分析决策依据，并与定点医疗机构费用结算挂钩，推动定点医疗机构规范管理，参保人合理有序就医。（二）加强对定点医疗机构医疗保险日常管理。1.建立分级监控警戒线。对定点医疗机构住院人次增长率、病种总分值超过监控警戒线（以职工身份参保人和城乡身份参保人住院人次增长率分别为10%、医保病种总分值增长10%作为监控警戒线。今后监控警戒线可根据基本医疗保险管理实际情况需要，结合监控警戒线变化状况，经基金监管部门联席会议讨论确定后进行调整）时，社会保险经办机构要将其纳入重点监测管理对象，适时组织开展专项检查。对就医频次每日3次及以上或个人门诊（含特定

6、病种门诊）连续两日使用同种药品数量畸高累计金额超过2000元的，社会保险经办机构要将其纳入重点监控对象，跟踪分析其就医行为。2.加强结算管理。对定点医疗机构发生冒名顶替、虚假病历、挂名住院、分解住院、叠床住院、轻病住院、挂床住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的,社会保险经办机构可按协议规定，视其情节轻重，采取拒付违规费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施，加强对定点医疗机构结算管理。15三、规范基本医疗保险家庭病床和老年病区管理（一）家庭病床建床。1.建床时，责任医师或管床护士详细告知参保人（或家属）建床手续、服务内容、参保人及家属责任、查床及诊疗基本方案、收

7、费和可能发生意外情况等事项，发给家庭病床建床告知书，指导参保人（或家属）按规定办理建床手续，并签订家庭病床服务协议书。2.责任医师或管床护士对参保人访视时，应详细询问建床参保人病情，进行必要的检查、诊断，合理制订治疗计划，并按规定做好病历记录。3.申请建立家庭病床的参保人应具有良好的监护条件，即在建床期间至少指定一名监护人或委托监护人，并保持随时通讯联系。参保人居住房间应安静明亮、通风良好，并保持环境和个人清洁卫生。（二）家庭病床服务项目。1.居民健康档案的建立、补充、完善和更新。2.利用社区适宜技术进行医学健康照