海淀区知识产权质押融资成本补贴申报书

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1、海淀区知识产权质押融资成本补贴申报书申报单位：（公章）申报时间：中关村科技园区海淀园管理委员会（区科委）制一、企业基本情况（系统内有变动，跟“购买知识产权高端服务专项”一样）企业名称组织机构代码企业工商注册日期注册资金万元注册地址经营地址税务登记地税务登记号法定代表人法定代表人移动电话法定代表人办公电话企业联系人联系人办公电话联系人移动电话联系人传真联系人电子邮箱知识产权负责人知识产权负责人职务知识产权负责人办公电话知识产权负责人移动电话企业开户名称企业开户行企业开户账号上年度企业交税总额（请与税务机关开具的2013年度完税金额一致）万元职工总数

2、人知识产权工作人员人其中：知识产权专职人员人截止2013年底企业发明专利、实用新型专利授权数总数件其中：发明专利授权数件其中：实用新型专利授权数件上年度企业知识产权投入万元上年度企业转让、许可知识产权收入万元企业获得知识产权资质名称企业获得知识产权奖励名称二、被质押的知识产权基本情况（系统无变动）被质押的专利情况专利名称(一)专利号专利类型授权日期专利权人专利评估价格上传被质押的专利证书、专利登记簿副本原件彩色扫描上传被质押的商标情况商标名称(一)商标注册号注册日期商标权利人商标评估价格万元上传被质押的商标证书原件彩色扫描上传被质押的著作权情况著

3、作权名称(一)著作权登记号著作权利人著作权评估价格万元上传被质押的著作权证书原件彩色扫描上传其他质押物（名称、类型、权利归属等简介）评估价格万元上传被质押的质押物证书或权利归属等证明材料原件彩色扫描上传三、知识产权质押融资成本贷款银行（机构）贷款合同号贷款金额万元贷款期限年月日至年月日贷款利率（若是浮动利率，请填写贷款利息/本金%）贷款利息（万元）第1月第2月第3月第4月第5月第6月第7月第8月第9月第10月第11月第12月贷款利息合计万元知识产权占贷款额的比例%评估机构评估费支付时间（发票）评估费用万元担保机构担保费支付时间（发票）担保费用万元

4、申请补贴金额万元贷款用途（简介300字左右）与本次知识产权质押贷款相关的各项合同（协议）清单包含：与贷款银行、小额贷款机构、担保机构、评估机构签订的与本次知识产权质押贷款相关的各项合同（协议）与银行、小额贷款机构签订的知识产权质押合同及借款合同要求：1、请将合同原件彩色扫描后压缩到一个PDF文件内2、需明确知识产权占此笔贷款的金额或者比例与担保机构签订的担保、反担保合同要求：请将合同原件彩色扫描后压缩到一个PDF文件内与评估机构签订的评估合同要求：请将合同原件彩色扫描后压缩到一个PDF文件内放贷证明、还贷证明要求：原件彩色扫描上传利息单据要求：请

5、将利息单据原件彩色扫描后压缩到一个PDF文件内要求：请将合同原件彩色扫描后压缩到一个PDF文件内与贷款相关的补充合同（协议）、及信用担保合同（协议）等材料企业营业执照、税务登记证原件彩色扫描件税务机关开具的2013年度完税证明原件彩色扫描件《提交贷款相关合同（协议）承诺书》原件彩色扫描件企业开展知识产权标准化建设工作情况报告Word版本模板：《海淀区企业知识产权标准化管理指导规范》《贷款项目实施效果评估报告》Word版本模板：《贷款项目实施效果评估报告》提纲担保费用发票（100%知识产权质押的贷款项目提供）原件彩色扫描件评估费用发票（100%知识

6、产权质押的贷款项目提供）原件彩色扫描件申报单位意见：法人代表（签章）单位（公章）年月日海淀园管委会（区科委）意见：（公章）年月日