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时间:2018-05-22
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1、东莞市建设工程安全监督登记表(注:本表与《建设工程规划许可证》一一对应制作)工程名称厚街XX花苑1号楼登记编号(不需建设单位填写)登记日期(不需建设单位填写)东莞市住房和城乡建设局制6说明1、本表由建设单位填写,提交一式四份原件(建设单位和市镇两级监督机构、建设行政主管部门各1份)。2、填写内容必须工整、准确,若有更改必须加盖公章或校正章。3、建设、施工、监理单位必须签章,并加盖骑缝章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。5、监督登记编号由市安监站统一填写。6一、工程概况工程名称厚街XX花苑1号楼工程地
2、点厚街镇厚街村工程类别民用建筑建筑面积20750.5m2结构形式框剪结构层数地上15地下2最大跨度9.5m基础类型人工挖孔桩投资总额2606万元计划工期20XX-XX-XX至20XX-XX-XX总长度0.25km(市政项目填写)申报监督内容房屋建筑þ基坑工程þ地基基础þ主体结构þ装饰装修þ建筑屋面þ给水排水þ建筑电气□智能建筑þ通风空调□室外建筑环境□室外安装市政基础设施□基坑工程□道路□桥梁□隧道□给水□排水□污水处理□热力□垃圾处理□其它________(道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的,应注明)轨道交通
3、工程□基坑工程□车站工程□区间□配套房屋建筑□设备工程□轨道工程□附属工程□其他________(地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的,应注明)附注二、工程责任单位建设单位XXX房地产开发公司电子邮箱XXX.126.com勘察单位广东省XX地质工程勘察院资质等级甲级资质证号032560电子邮箱XXX.126.com设计单位XX建筑工程技术有限公司资质等级甲级资质证号0078523电子邮箱XXX.126.com监理单位东莞市XX工程建设监理有限公司资质等级房建乙级资质证号090435电子邮箱XXX.126.com
4、施工单位东莞市XX建筑工程公司资质等级一级资质证号009764电子邮箱XXX.126.com三、建设单位工地责任人员姓名职务注册证书或执业资格证书或岗位证书名称证书编号联系电话方XX项目负责人138XXXXXXXX四、勘察单位工地责任人员姓名职务注册证书或执业资格证书证书编号联系电话6或岗位证书名称张XX项目负责人XXXXXXXX138XXXXXXXX五、设计单位工地责任人员姓名职务注册证书或执业资格证书或岗位证书名称证书编号联系电话黄XX项目负责人一级注册建筑师XXXXXXXX137XXXXXXXX张XX结构负责人XXXXXX
5、XX138XXXXXXXX六、监理单位工地责任人员姓名职务注册证书或执业资格证书或岗位证书名称证书编号联系电话刘XX总监理工程师注册监理工程师XXXXXXXX135XXXXXXXX张XX专业监理工程师135XXXXXXXX杨XX专业监理工程师135XXXXXXXX黄XX专业监理工程师135XXXXXXXX王XX监理员135XXXXXXXX李XX监理员135XXXXXXXX周XX监理员135XXXXXXXX七、施工单位工地责任人员姓名职务注册证书或执业资格证书或岗位证书名称证书编号联系电话林XX企业技术负责人一级注册建造师XXXX
6、XXXX137XXXXXXXX6李XX项目负责人一级注册建造师XXXXXXXX135XXXXXXXX张XX专职安全员135XXXXXXXX黄XX专职安全员135XXXXXXXX刘XX专职安全员135XXXXXXXX王XX项目技术负责人135XXXXXXXX林XX资料员135XXXXXXXX林XX材料员135XXXXXXXX八、登记资料:(一)危险性较大分部分项工程清单;注:办理基坑和基础报建证明时不需提交,办理施工许可时须提交。(二)施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划;注:办理基坑和基础报建证明时不需提交,办理施
7、工许可时须提交。(三)建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书;(四)省级住房城乡建设主管部门规定的其他保障安全施工具体措施的资料。建设单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责,并承担相关责任。法人代表:项目负责人:建设单位(公章)年月日施工单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责,并承担相关责任。法人代表:项目负责人:施工单位(公章)年月日6监理单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责,并承担相关责任。法人代表:项目负责人:监理单位(公章)年月日监督机构意见经审阅,建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工
8、程安全监督登记有关规定,同意建设单位申请的厚街XX花苑1号楼在我站监督登记。该工程监督登记号为:监督机构(盖章)年月日注:1、监督登记纳入施工许可事项并联审批,《东莞市建设工程安全监督登记表》收件后转安全监督机构审查;资料符合要求的,予以登记并加盖监督机构公章。
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