肛周脓肿 13 于国强

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1、一1261186于国强男39职员汉北京20091123100020091123患者100028北京朝阳区西坝河东里32楼842号Tel：15810335340肛周肿痛2月余，加重3天。发病节气：立冬患者2个月前无明显诱因出现肛周有一肿块，伴疼痛，无发热。未曾诊治。近3日，疼痛加重，活动不利，于我院门诊就诊，诊断为“肛周脓肿”。昨日发热，自测体温37.5℃。现来我科就诊，为系统诊治而收入院。现肛门疼痛，睡眠、饮食尚可，小便正常，大便一日1-2次。既往史：1992年因鼻窦炎行手术治疗。否认肝炎、结核等传染

2、病史。否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。否认手术、外伤、输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史。个人史：生于北京，并长期居住于此地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史。无吸烟饮酒史，无放射性物质及毒物接触史。婚育史：已婚，育1子，妻子、儿子健康。家族史：否认遗传病家族史。体格检查T:36.3℃P:72次/分R:18次/分BP:120/70mmHg一般情况：发育良好，营养中等，形体适中，表情自然，自动体位，神志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤粘膜及淋巴

3、结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头面部：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界正常。腹部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大，双肾区无叩击痛，莫非氏

4、征（－），麦氏点无压痛。肛门及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，肛门部见专科情况。于国强21261186脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统：双侧上下肢肌力ⅴ级，肌张力正常，脑膜刺激征（－），深浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧Hoffuman’s、Babinski’s征均未引出。专科检查视诊：截石位肛缘9点位结缔组织增生，与粘膜相连。指诊：肛缘7点位距肛缘1厘米可触及一包块，红肿，范围约3.5×2cm大小，未见破损。触之质硬，压痛（＋），远端

5、距肛门4.5cm，最宽处2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内3cm，宽约2cm，压痛强烈，肛内7cm以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。辅助检查待回报。初步诊断：中医诊断：肛痈（湿热下注）西医诊断：混合痔肛周脓肿副主任医师：李辉于国强31261186病程记录2009年11月23日患者于国强，男性，39岁，主因“肛周肿痛2月余，加重3天。”于2009年11月23日由门诊收入院。本例特点：1.患者于国强，男性，39岁，病程2月余。2.现症见：肛周红肿疼痛。3.生命体征：一般情况可，T:3

6、6.3℃P:72次/分R:18次/分BP:120/70mmHg。4.局部体征：视诊：截石位肛缘9点位结缔组织增生，与粘膜相连。指诊：肛缘7点位距肛缘1厘米可触及一包块，红肿，范围约3.5×2cm大小，未见破损。触之质硬，压痛（＋），远端距肛门4.5cm，最宽处2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内3cm，宽约2cm，压痛强烈，肛内7cm以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。5.辅助检查：待回报。中医辨病辨证依据：患者以肛门肿痛为主症，饮食不节，恣食生冷肥甘，损伤脾胃，湿邪内生。恣饮醇酒，

7、过食辛辣致生热邪。湿热互结，因湿性重着，下迫大肠，日久热盛肉腐成脓而为肛痈。故证属湿热下注。西医诊断依据：1.男性，39岁，病程2月余。2.主要症状为肛周红肿疼痛。3.局部体征：视诊：截石位肛缘9点位结缔组织增生，与粘膜相连。指诊：肛缘7点位距肛缘1厘米可触及一包块，红肿，范围约3.5×2cm大小，未见破损。触之质硬，压痛（＋），远端距肛门4.5cm，最宽处2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内3cm，宽约2cm，压痛强烈，肛内7cm以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。4.辅助检查：待

8、回报。西医鉴别诊断：肛周红肿疼痛。应与结核性脓肿、化脓性汗腺炎脓肿、毛囊炎、平滑肌瘤鉴别。1、结核性脓肿：发病缓慢，病程长，局部无急性炎症，无明显疼痛，长与全身其他部位结核并存，破溃后流出脓液稀薄呈淘米水样，其中混由干酪样坏死组织。2、化脓性汗腺炎脓肿：多在肛门周围皮下，脓肿浅在而病变范围广，皮于国强41261186肤增后，呈急性炎症与慢性窦道并存，脓汁粘稠，呈白粉粥样有臭味。3、毛囊炎：病变在肛门周围皮下，脓肿中心与毛囊开口是一致的，中央有脓粉，于肛窦