033章.术前准备与麻醉选择

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1、第33章术前准备与麻醉选择第1节麻醉前的一般准备麻醉前需根据病情对病人做好各方面的准备工作，总的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保证手术顺利进行，术后恢复更迅速。对ASAI级病人，做好一般准备即可；对ASAII级病人，应维护全身情况及重要生命器官功能，在最大程度上增强病人对麻醉的耐受力；对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病人，除需做好一般性准备外，还必须根据各别情况做好特殊准备。（一）精神状态准备多数病人在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术

2、后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向病人做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。（二）营养状况改善营养不良导致机体蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白症常伴发组织

3、水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。对营养不良病人，手术前如果有较充裕的时间，应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或病人不能或不愿经口饮食，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素等进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白注射液。（三）术后适应性社会训练有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。多数病人不

4、习惯在床上大小便，术前需进行锻炼。术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲解清楚，并训练正确执行的方法。（四）胃肠道准备择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4~6小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少8小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿

5、家属交代清楚，以争取合作。38（五）膀胱的准备病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留；对盆腔或疝手术排空膀胱有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，以利观察尿量。（六）口腔卫生准备麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起肺部感染并发症。为此，病人住院后即应嘱病人早晚刷牙、饭后漱口；对患有松动龋齿或牙周炎症者，需经口腔科诊治。进手术室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。（七）输液输血准备对中等以上手术，术前应检

6、查病人的血型，准备一定数量全血，做好交叉配合试验。凡有水、电解质或酸碱失衡者，术前均应常规输液，尽可能作补充和纠正。（八）治疗药物的检查病情复杂的病人，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应。为此，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，

7、因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗的病人，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。安定类药（如吩噻嗪类药——氯丙嗪）、抗高血压（如萝芙木类药——利血平）、抗心绞痛药（如b受体阻滞药）等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。（九）手术前晚复查手术前晚应对全部准备工作进行复查。如

8、临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，手术应推迟进行。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药，以保证有充足的睡眠。第2节麻醉诱导前即刻期的准备麻醉诱导前即刻期是指诱导前10~15