宁夏血站再次执业登记申请审核表

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1、宁夏血站再次执业登记申请审核表申请单位（盖章）单位法定代表人签名原执业许可登记号申请日期：年月日填表人：宁夏回族自治区卫生计生委制说明1、血站再次执业登记每三年进行一次，包括分站、固定采血点（室）。2、此表需在《血站执业许可证》有效期满前三个月，向当地卫生行政部门提出申请，经县、市卫生行政部门同意后上报省卫生厅审批。3、人员情况中人员概况、学术学历结构、年龄结构中均应包括聘用人员填报，填写格式为含临聘人总数/临聘人员数，如职工总数56/15，“56”含临聘人总数，“15”为临聘人员数。4、设有分站或固定采血点（室）的应在分站或固定采血点栏内填写清楚。5、设备名称填写台

2、数、型号，没有的不填，空白栏各机构根据自己的其它主要设备填写。6、采供血范围应注明城区、县市名称。7、供血情况中成份用全血量，指制作各种成份所用的全血量。8、中心血库申请注册登记，由所在县（市）卫生局先签署意见后，逐级上报省卫生厅审批；中心血站由所在地（州）市卫生局签署意见后报省卫生厅审批。9、此表填报一式两份。一、采供血机构基本情况采供血机构名称建站日期年月日组织机构代码执业许可登记号有效期限年月日至年月日采供血业务范围(含县市分站或采血点开展服务项目机构性质全额□差额□自收自支□通讯地址网址或电子邮箱电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男□女□质量主管人姓名性别男□

3、女□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历从事采供血工作年限最高学历从事采供血工作年限身份证号身份证号上岗证类别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□上岗证类别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□占地面积m2建筑面积m其中业务用房面积m2固定资产万元违法违规记录（处罚通报）：二、执业许可期间采供血情况供血服务范围(km)2供血最远距离(km)送血最长时间(小时)中心贮血点(个)近三年采供血情况年度采血情况供血情况(u)红细胞分离率(%)调拨剩余成分血浆量(u)采血人次采血量(u)供血总量全血量成分用全血量总人次无偿献血人次总采血量无偿献血量三、人员情况1、站领导班人员情况姓名职务性别年龄学历专业职称

4、任职时间岗位证类别2、人员概况（人）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中级以上卫技人员数执证上岗人数Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类体检医生主任医师副主任医师主治医师医师医士持注册医(护)师证人数持证上岗人数检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人其他人员注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。3、技术学历结构（人）：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历合计体检医生采浆护士检验人员质量

5、管理人员业务管理人员财会人员行政管理人员其他人员4、年龄结构（人）：年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上合计医生护理人员检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理人员其他人员5、血站关键岗位工作人员资质情况岗位总人数学历及人数职称及人数持证上岗人数血液中心主任或中心血站站长大学本科以上中级以上血液中心副主任或中心血站副站长大学本科以上中级以上血源管理、献血者招募岗大学专科毕业以上初级以上体检医师岗大学本科毕业以上医师以上采血护士岗大学专科毕业以上护士以上检验岗大学专科毕业以上初级以上血型血清实验岗大学专科毕业以上初级以上HLA

6、实验岗大学专科毕业以上初级以上成分制备岗中等专科学校毕业以上初级以上发血岗大学专科毕业以上初级以上质量管理岗相关专业大学专科毕业以上初级以上财务岗大学专科毕业以上初级以上信息管理岗计算机相关专业本科以上初级以上档案管理岗相关专业大学专科毕业以上初级以上统计人员岗相关专业大学专科毕业以上初级以上设备维修岗大学专科毕业以上初级以上司机岗中等专科学校毕业以上初级以上四、仪器设备情况名称数量配置日期型号全自动酶免分析仪扩增仪酶标仪洗板机自动生化分析仪（10万以上）大容量低温离心机（国产）大容量低温离心机（进口）血细胞计数仪钾钠分析仪血细胞分离机采血车送血车贮血冰箱速冻冰箱10

7、0级洁净间（台）血凝仪血小板保存箱微粒测定仪紫外分光光度计细菌培养仪热原仪血液辐照机五、科室设置科室设置及主要负责人科室名称人员数负责人姓名性别年龄学历专业职称岗证类别分站或固定采血点注：1、多个分站或固定采血点需分别填写表1：“固定采血点基本情况表”；2、流动采血车需填写表2：“流动采血车备案表”。表1：分站或固定采血点基本情况表分站或采血点名称法人分站（点）负责人手机县（区、市）总人口数乡（区）镇数辖区面积（平方公里）服务半径（公里）医疗机构数分站或采血点具体地址电话业务用房面积M2功能区分业务用房产权采血室（M2）储血室（M2）发血室（M2）与