青海省特种设备检验所

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1、青海省特种设备检验所QTJ/JL-148-1机电类特种设备检验申报受理单受理号:2016-业务部留存使用管理单位(盖章)联系人设备详细地址联系电话申报种类数量台告知书编号申报单位联系人联系电话维修保养单位(盖章)联系人联系电话申报种类□电梯□起重机械□场(厂)内机动车辆□游乐设施申请检验性质□安装监督检验□改造（大修）监督检验□定期检验□首检□复检□专项检验□限速器校验 缴费数额元经办人2016年月日发票号业务受理人2016年月日检验费确认2016年月日机电室确认2016年月日序号报检需要提供的资料留存资料类别提供情况安装修理改造1告知书（含告知

2、收悉书）、检验通知书（如有）；留原件、复印件2制造单位、安装单位的资质；（需要加盖单位红章）扫描件或复印件3产品质量证明书、合格证；原件定期检验1上年度检验报告；原件或复印件2超期检验、无使用证需监察机构开具的检验通知书；原件3电梯维保单位资质及电梯维保合同；复印件厂车1合格证或上年度检验报告；原件我单位已具备上述所要求资料，并对提供资料的真实性负责。申报单位(签章)检验部门留存检验通知单 受理号：  2016- 告知书： 申报单位： 使用单位： 设备地址：设备类别：检验类别：数量：   台 受检联系人：  联系电话：  检验申请已受理,检验人员

3、依据国家有关规定检验。2016 年月日申报单位留存特种设备检验受理回执受理号：2016-你单位设备检验申请已受理，我所检验人员将及时安排检验。检验缴费：元检验部门：□机电一科（电话：0971-631738513897236315高主任）□机电二科（电话：0971-630121513709718567吴主任）业务科：0971-6331578缴费：0971-6317387报告查询：0971-6319672 2016年月日保存期限4年申请检验设备明细表（可另附表）序号设备名称型号注册代码/出厂编号层站/起重量备注12345678910111213141

4、51617181920保存期限4年青海省特种设备检验所QTJ/JL-152电梯监督检验现场检验资料清单序号资料名称备注1告知书原件2制造许可证复印件3安装合同4安装许可证5维保合同6施工方案原件7施工过程记录8自检报告9调试报告10制造厂调试授权书复印件11整机合格证12质量证明文件限速器调试报告每台复印件安全钳调试报告门锁型式合格证同批次一套复印件限速器型式合格证安全钳型式合格证缓冲器型式合格证上行保护型式合格证主机型式合格证控制柜型式合格证电子元件安全电路型式合格证13井道布置图复印件使用（建筑）单位、安装单位双方盖章14隐蔽工程图15整机型

5、式试验合格证（整套）首次入青安装提供复印件注:1.以上资料均需安装单位盖章。保存期限4年青海省特种设备检验所QTJ/JL-153自动扶梯（自动人行道）监督检验现场检验资料清单序号资料名称备注1告知书原件2制造许可证复印件3安装合同4安装许可证5维保合同6施工方案原件7施工过程记录8自检报告9制造厂调试授权书复印件10整机合格证11质量证明文件驱动主机型式合格证同批次一套复印件梯级型式合格证（报告）踏板型式报告扶手带型式合格证（报告）梯级链型式合格证（报告）驱动链型式报告钢化玻璃检验报告驱动或转向站布置图12隐蔽工程图复印件使用（建筑）单位、安装单

6、位双方盖章13整机型式合格证（报告）首次入青安装提供复印件注:1.以上资料均需安装单位盖章。保存期限4年青海省特种设备检验所QTJ/JL-154起重机械安装监督检验现场资料清单序号资料名称备注1告知书、检验通知单原件2特种设备安装改造许可证复印件3特种设备制造许可证4施工作业（工艺）文件或施工方案原件5施工单位自检记录6施工合同文件在资料齐全的表格上签字确认施工计划施工质量计划空白工作见证施工单位质量保证手册施工单位程序文件或制度施工组织机构质量保证机构和质量控制系统责任人任命文件现场作业人员资格证7产品质量合格证明书产品合格证复印件产品技术特性

7、主要受力结构件材料（附材质证明书）主要零部件（附所例项目合格证）安全保护装置（起重量限制器）出厂检验报告8焊缝探伤证明资料复印件(如有)9起重机预期用途和预期工作环境的说明文件原件10型式试验合格证同型号一份复印件11载荷试验方案同型号一份原件12起重机安装基础验收合格证明同跨一份原件13轨道验收合格证明14防爆电动葫芦、防爆电控设备、防爆按钮装置、防爆限位器、防爆电动机、防爆起重量限制器型式试验合格证及以上零部件合格证、光面钢丝绳合格证、整机防爆型式试验合格证复印件15安全监控系统（若有需提供）注:1.以上资料均需安装单位盖章。保存期限4年青海

8、省特种设备检验所QTJ/JL-155机械式停车设备监督检验现场检验资料清单序号资料名称备注1告知书、检验通知单原件2特种设备安装改造许可