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职工工伤医疗保险待遇申报审批表

职工工伤医疗保险待遇申报审批表

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时间：2018-04-27

职工工伤医疗保险待遇申报审批表_第1页
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1、职工工伤医疗保险待遇申报审批表单位开户名全称：开户行：帐号：姓名性别年龄参加工作时间工种或职务第一联：填报单位自存工伤发生时间重伤、轻伤或职业病入院时间出院时间送转过何医院配置了何种康复器具住院天数共计医疗费用合计工伤认定书编号申请补偿工伤医疗费金额人民币拾万仟佰拾元角分整业务审核：年月日基金科复核：年月日申报单位意见：（公章）年月日医保局意见同意补偿工伤医疗费金额人民币拾万仟佰拾元角分整领导审批：年月日备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份

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