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杭州市医疗保险转外登记表

杭州市医疗保险转外登记表

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时间：2018-04-27

杭州市医疗保险转外登记表_第1页
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1、杭州市医疗保险转外登记表姓名性别年龄身份证号证历本号疾病诊断转往医院病情描述：经治医生（签名）：年月日定点医疗机构审核意见：（盖章）　　　　　　年月日医保经办机构意见：(盖章)经办人：年　月　日市医保经办机构处室负责人意见：签名：年月日市医保经办机构领导意见：签名：年月日填表须知：1、此单须由本市三级及相应的定点医疗机构经治医生填写，经定点医疗机构医保部门签署意见并加盖公章。2、转外地住院仅限于上海、北京定点医疗机构。杭州市医疗保险管理服务局制

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