临床路径单病种的文件

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1、附件2.德州市第二人民医院结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10:E04.9）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤10天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史、体格检查、初步诊断□完成“住院志”和首次病程记录□开具常规实验室检查单和辅助检查单□上级医师查房、术前评估、确定手术方案□完成“术前小结”和上级医师查房记录□向患者及家属交待病情，签署“手术知情同

2、意书”□术前准备□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”□签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”□下达术前医嘱□实施手术□下达术后医嘱□完成手术记录和术后当天病程记录□向家属交待术中情况及注意事项□上级医师查房□完成上级医师查房记录□麻醉科医师术后随访□交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱：□Ⅱ级护理□普食临时医嘱：□血常规+血型、尿常规+镜检□血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能□声带检查、耳鼻喉科会诊□颈部X光片手术医嘱：□在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分

3、、次全、全）切除术□如用普鲁卡因麻醉，应予皮试□抗菌药物皮试□必要的术前用药□必要时术前备血长期医嘱：□术后护理常规□Ⅰ级护理□术后6小时半流食□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱：□心电监护、吸氧、静脉补液□备气管切开包主要护理工作□入院介绍、入院评估□健康宣教、心理护理□指导患者完成相关辅助检查□术前准备□定时巡视病房□观察病情变化□术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理□定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名5时间住院第3-6天（术后第

4、1日）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作□上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管□完成日常病程记录和上级医师查房记录□医师查房□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□Ⅱ级护理临时医嘱：□切口换药长期医嘱：□Ⅱ级护理主要护理工作□观察患者病情变化□健康宣教□观察患者病情变化□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　医师签名　　2德州市第二人民医院急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：

5、K35.1/K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制定治疗方案□完善相关检查和术前准备□交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术□上级医师查房□汇总辅助检查结果□完成术后第1天病程记录□观察肠功能恢复情况□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：□Ⅰ级

6、护理临时医嘱：□术前禁食水□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食临时医嘱：□根据患者情况决定检查项目主要护理工作□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等□术前准备□术前宣教□观察患者病情变化□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复□观察患者一般状况，切口情况□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气□饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.

7、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　2医师签名　　　2时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作□上级医师查房□复查血常规及相关生化指标□完成术后第3天病程记录□观察患者切口有无血肿，渗血□进食情况及一般生命体征□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□检查切口愈合情况与换药□确定患者出院时间□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院处重点医嘱长期医嘱：□Ⅱ级护理□半流食临时医嘱：□复查血常规

8、及相关指标长期医嘱：□Ⅲ级护理□普食临时医嘱：□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□