安全标准化评审申请

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1、附件2：安全生产标准化三级企业评审申请申请企业：评审行业：专业：评审性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制苏州市安全生产监督管理局修订6一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□复评如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员6

2、二、企业重要信息表1．企业概况：62.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：6三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：1.工商营业执照复印件2.安全生产标准化管理制度清单3.安全生产组织机构及安全管理人员名录4.工厂平面布置图5.重大危险源清单6.自评报告7.自评扣分项目汇总表8.评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5

3、.企业所在乡镇（街道、开发区）安监机构意见：（主管单位盖章）年月日6.企业所在县（市、区）安监局意见：（安全监管部门盖章）年月日6申请材料填报说明1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2、“申请行业”按本文第一条第二款的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3、“申请性质”为“初次评审”、“延期”或“复评”。4、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5、“企业概况”包括主营业务所

4、属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。6、“重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件。6