2010版医疗跟踪及医疗审核管理规定

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1、医疗跟踪及医疗审核管理规定及赔偿标准（2010版）根据目前医疗跟踪及医疗审核中出现的问题，为进一步规范全州医疗跟踪及医疗审核制度，控制赔款水分，遏制超赔，特制定本管理规定，自规定发出之日起开始实施。一、医疗跟踪环节医疗跟踪是实现事前掌握损失情况，干涉不合理医疗行为，从源头控制赔款水分的环节，各医疗跟踪人员要认识医疗跟踪环节的重要性，涉及人伤的案件，医疗跟踪一定要按照要求详细记录，并在提交医疗审核时将医疗跟踪报告附于案卷中备查，根据实际工作中存在的问题和薄弱环节，对医疗跟踪作如下规定：1、凡调度到人伤跟踪岗的案件，在1天之内必须与被保险人

2、取得联系，了解伤患者的基本情况，对于在城区范围内医院住院的伤患者，医疗跟踪率必须达到100%，在乡镇卫生院住院的，视伤情合理安排跟踪。2、涉及人伤或疾病医疗住院的案件，在调度岗调度医疗跟踪人员后，在了解详细的住院情况后三天内完成第一次人伤跟踪，车险案件在人伤跟踪完成后结束跟踪流程，需要进行二次或多次人伤跟踪的案件，在完成二次或多次人伤跟踪后结束流程。3、进行医疗跟踪的同时必须拍摄伤患者全身照片及伤患部位、床号及床头卡片，并将照片上传于新系统中。4、填写的医疗跟踪报告中，要详细记录伤患者的基本情况（姓名、性别、年龄、从事行业、就诊医院、诊

3、断结果、联系电话、联系人、科室及床号）和探视基本情况（探视时间、伤患者伤患的基本情况、已发生费用、预计住院费用、预计住院时间）。5、跟踪人员要做好已跟踪案件的登记工作，建立跟踪记录台帐备查。6、凡在进行医疗审核任务时，需要跟踪的案件无跟踪记录的，案件退回，由被调度的医疗跟踪人员补齐医疗跟踪报告后再进行案件审核。7、医疗跟踪报告的填写必须书写工整，确保内容真实有效。8、罚则：①案件中需要跟踪而无医疗跟踪的，每案扣5分；车险新系统案件需录入医疗跟踪记录而未录入的，每案扣5分，未详细记录跟踪情况和预计损失的，每案扣3分；②医疗跟踪无伤患者照片

4、的，每案扣5分；伤患部位拍摄照片不详细的，每案扣2分；未拍摄床头卡片的，每案扣2分；拍摄照片模糊不清的，每案扣2分；未显示拍摄日期的，每案扣2分；③医疗跟踪报告中，未填写性别、年龄、就诊医院、就诊科室、床号的，每项扣1分；未填写姓名、从事行业、诊断结果、联系电话的，每项扣2分；④医疗跟踪报告书写潦草，记录马虎的，每案扣3分；二、医疗审核环节1、住院医疗费用根据《恩施州基本医疗保险用药目录》的相关规定，结合恩施州的实际，现将医疗审核诊疗项目不予支付的费用规定如下：一、生活服务项目类1、就（转）诊交通费、急救车费、担架费；2、空调费、电视费

5、、电话费、综处费、陪客费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费、一次性塑料生活用具（气枕、桶、面盆、尿壶）及损坏公物赔偿费；3、防护费、护工费、洗理费、煎药费、医疗废物处置费、传染病患者特殊消毒费等。4、膳食费（含营养餐、药膳）；5、书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。二、入院服务项目类1、挂号费、院内（外）会诊费、病历工本费；2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特需医疗服务。三、治疗项目类1、《基本医疗保险药品目录》以外的西药、中成药（乙类药品的自费部分，丙类药品，自制药品）

6、；2、治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断不符的药品费；3、急性病处方药量为3—7天，慢性病处方药量为7—15天，同一种疾病使用同一类药品同一剂型时不得超过两种，单次处方值不得超过200元(超出部分不予支付)，患有多种疾病或特殊疾病的，单次处方值限额可以放宽到250元；4、各类器官或组织移植的器官源或组织源（肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植）项目自付30%；[注：烧伤病人皮肤移植除外]5、立体定向放射装置治疗、腔镜手术、肾脏心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快速中子治疗、

7、项目自付30%；6、血液透析、腹膜透析、近视眼矫形术项目自付20%；7、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等治疗项目。8、脑电治疗、激光疗法、磁疗、骨科治疗仪治疗等辅助性治疗项目自付30%。四、非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫正手术（重脸术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容牙齿、镶牙、牙列正畸术）；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检、婚前检查、出境体检；4、各种预防、保健性治疗项目（疫苗预防接种、疾病普查、跟踪随访费）；5、各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨

8、询、疾病预测费）。五、诊疗设备类1、应用CT、MRI、X线机、心脏彩超、血管照影、单光发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等其他大型仪器检查项目自付20%；2、体外震波碎石、高压氧仓治疗射频治