不良事件鱼骨图分析

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1、护理部不良事件原因分析用药错误原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素未及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医、护、患沟通不足护士思想不重视工作强度大用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。1.护士

2、长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格落实查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。1.护士长或科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长每日检查病人床尾执行单签字情况。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。护理部定期组织全院护士长进行不良

3、事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。科室：护理部日期：2014.06.11