国华电安传〔2017〕65号关于国华宁海电厂“9-13”人身轻伤事件的通报

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传真编号No：国华电安传﹝2017﹞65号发件人From：安健环监察部页数Totalpage：2页接收传真Fax：签发人App：李巍中国神华国华电力分公司ChinaShenhuaEnergyGuohuaBranch邮编PostCode：100025地址Address：北京市朝阳区力源里3号电话Tel：86(10)58133868传真Fax：86(10)58133665网址Website：www.ghepc.com关于国华宁海电厂“9·13”人身轻伤事件的通报各子（分）公司、各有关单位：2017年9月13日15时30分，国华宁海电厂输煤系统在落煤管改造施工中安装好的五节新落煤管突然掉落，将在下方检查工作的人员擦伤。针对此次事件，公司要求各单位必须做好以下工作：1.各单位在日常生产管理中，要按照“四不放过”的原则，抓实、抓深、抓细、抓透工作中的每一个环节。发生一起事件，要接受一场教训，完善一次安全防范措施以及相关规程标准，不断改进和加强安全生产工作。2.要高度重视生产现场的行为安全与作业安全。结合年度企业安全审核和危险源辨识评估，进一步梳理各单位“包、卡、票、单”使用情况，进一步夯实安全生产基础。-11-

13.根据企业内、外部变化，不断梳理、优化管理流程，采用基于业务流程的风险分析方法对管理流程进行深入梳理，寻找流程存在的盲区死角和交叉点，抓住关键的流程和节点，制定针对性地管理要求。4.从组织流程中建立风险评估的责任主体，避免推动不深入、责任不清晰、管理不精细现象。当前全公司圆满完成了党的“十九大”保电任务，各单位不要懈怠，思想上不能麻痹，目前已经进入冬季，各发电公司均面临着冬季大负荷、恶劣天气和各种运行方式的考验，这一时期也是公司完成年度经营目标的关键时期，要求各单位要高度重视当前的安全生产形势，对重点区域、重点部位、重点设备、重点设施、重点人群等关键、薄弱环节进行全面细致的检查整改，确保公司年度安全生产目标的顺利实现！附件：20170913-国华宁电输煤系统落煤管掉落人身轻伤事件调查报告国华电力分公司2017年11月1日-11-

2事故调查报告书编号：20170913-01-GH10-R061事故简题20170913-国华宁电输煤系统落煤管掉落人身轻伤事件2企业详细名称浙江国华浙能发电有限公司3企业隶属关系上级直接管理单位中国神华能源股份有限公司国华电力分公司产权控股单位中国神华能源股份有限公司4事故发生时间2017年09月13日15时30分5事故发生地点一期煤仓间42米层C7A皮带机尾部6事故等级人身轻伤7事故类别物体打击8事故发生时气象及自然灾害情况阴气温26℃检修现场温度28℃9伤亡情况(人数)死亡0失踪0重伤0轻伤110事故经济损失10.1直接经济损失医疗费用（含护理费）：未出院结算，预计费用约25000元10.2间接经济损失无设备损失11事故经过一、项目开展情况：C4AB皮带尾部落煤管改造项目（此项目包括C6B皮带机下C7A皮带机落煤管更换）为2017年宁电公司一般技改项目，于4月21日完成ERP上项目的申报工作，5月30日完成审批。2017年7月完成项目的招标工作，中标单位为象山东方输煤设备有限公司。承包商于8月21日开始分两批入厂，至9月7日，全部12人完成三级安全教育，前期入厂人员主要是做准备工作，如技术培训、备件装卸、整理等工作。8月22日完成施工方案的审批工作。8月28日完成承包商施工开工审批单的签批工作。改造项目工作小组组长为燃料部机务专业点检长姜在涛，项目负责人为燃料部机务专业点检员何星宏。二、风险评估开展情况：在检修工作前由燃料部机务专业进行风险评估，参照宁电公司工作任务评估数据库中的“皮带机导料槽、落煤筒改造”中的风险辨识，针对该项目进行了工作任务风险再评估，评估小组由燃料部机务专业人员姜在涛、张磊、何星宏等组成。风险评估采用“SEP”法评估危害后果发生的可能性、频率和结果的严重度，考虑到旧落煤管存在锈蚀、磨损等因素，在拆卸过程中有发生意外的风险，而评估安装新落煤管不存在因构件问题发生意外的风险，所以在风险评估时评估如下：拆卸落煤管为中风险工序（风险等级值R为25），安装落煤管为低风险工序（风险等级值R为10），确定整个项目为中风险项目，并制定的相应的风险预控措施，经燃料部机务专业点检长姜在涛审核后，编入施工方案。施工方案由燃料部机务专业点检长、安健环监察部安全主管、生技部专业主管会审，燃料部主管检修的经理助理和生技部经理助理审核、公司主管领导批准后实施。9月9日根据风险评估结果编制了风险预控票，由机务点检进行了初审、机务点检长签发了风险预控票，同日工作许可人许可了此风险预控票。三、事件经过2017年9月9日热机工作票“C7A皮带机尾部导料槽及落煤管改造”-11-

3许可开工，工单号：10468，工作分两部分：C7A皮带机尾部导料槽改造，C6B皮带机下C7A皮带机落煤管更换。落煤管更换施工顺序为：从C6B皮带机头部三通开始，逐级向下安装新落煤管，共六节。各节新落煤管间采用法兰联接，最上方第一节新落煤管的上法兰焊接在三通本体上。2017年9月13日下午15时30分左右，燃料部部门安全员贺文辉到现场检查工作，新安装好的五节新落煤管突然掉落，贺文辉被落下的落煤管擦到了左腿(图2)。事件发生后，立即将贺文辉送至宁波市第二医院住院治疗，检查结果为左股骨骨折。根据国家《人体损伤程度鉴定标准》(2014版)第5.9.3条e：四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折(或f：四肢长骨骨折累及关节面)的规定，定性为轻伤。12事故原因分析12.1危险作业类别吊装作业12.2直接原因分析1、施工工艺和工序有问题,第一节落煤管法兰没有采用满焊工艺，为落煤管掉落埋下隐患。象山东方输煤设备有限公司施工人员在现场施工时，三通下方的每一节落煤管与上方落煤管连接，都要用手拉葫芦左右牵引调整，才能使两节落煤管对正。每安装一节落煤管，上方焊口处就要经受一波扭矩冲击，连续五次后，导致最上方第一节新落煤管的上法兰与三通本体焊接处脱开(图3)，造成新安装的五节落煤管突然掉落擦伤现场检查工作的贺文辉。2、安全措施不到位，施工方没有采取防止新安装落煤管掉落的措施，最终造成掉落伤人。12.2.1事故发生时的不安全行为序号种类事故中表现1违章作业1、行为不规范，在施工中使用手拉葫芦多次大幅度重复调整落煤管。2、没有检查前节落煤管的安装质量。2违章指挥施工负责人没有严格按施工方案组织施工，没有采取防止新安装的落煤管防掉落的措施。3违反劳动纪律1、燃料部部门安全员贺文辉到现场检查工作，自我安全防护意识不强，没有充分辨析出已隔离区域存在的不安全因素，违章进入已隔离的施工区域。2、工作负责人刘明松没有认真履行现场监护职责，因顾及贺文辉安全员的身份，没有及时警示处于危险区域。12.2.2事故发生时的不安全状态序号种类事故中表现1机械强度不够最上方第一节新落煤管的上法兰与三通本体焊接强度有限，不足以经受安装过程中的多次扭矩冲击。2无防护每一节落煤管安装后，没有采取防止新安装落煤管掉落的防护措施。312.3间接原因分析1、安全生产责任制落实不到位，宁电公司作为安全责任主体，管理失职，项目负责人、安全监督人员、各级领导均未发现违规作业现象。各级管理人员对风险预控票的执行过程未进行检查和监督，未发现风险预控票执行过程中存在的问题。2、风险管理不到位：在检修工作前由燃料部机务专业进行风险评估，参照宁电公司工作任务评估数据库中的“皮带机导料槽、落煤筒改造”中的风险辨识，针对该项目进行了工作任务风险再评估，只辨识出“拆除落煤管”-11-

4为中风险步骤，其余步骤为低风险，整个项目为中风险项目。风险管理主要存在两个问题：一、风险评估不准确，尽管对整个项目评定为中风险，却对关键步骤：安装落煤管辨识为低风险，风险评估不准确，降低了管控等级；二、风险管控措施落实不到位，虽然辨识出“安装落煤管”工序中掉落的的风险，但在施工过程中施工方没有严格执行相应的风险管控措施，没有按风险预控票的措施逐项落实，宁电公司各级管理人员没有对风险预控的控制措施进行检查，导致风险预控措施落实流于形式。1、施工过程管理存在漏洞，技术管理不到位，虽然制定详细的的施工方案，但现场作业人员对施工方案不掌握，现场交底流于形式。对吊装作业的关键步骤没有组织进行质量验收，没有发现法兰没有满焊的隐患，没有发现新安装的落煤管缺少防掉落的防护措施。2、承包商“监督关”管控不严：项目负责人对承包商的施工过程现场管控不力，没有制止施工单位的不规范作业，对施工人员在施工中使用手拉葫芦多次大幅度重复调整落煤管的不规范行为没有进行制止。3、安全监护不到位：贺文辉在现场检查过程中，没有充分辨析出附近存在的不安全因素，处于新安装的落煤管下方的危险区域，工作负责人刘明松没有认真履行现场监护职责，没有及时警示贺文辉处于危险区域。管理致因类别序号事故中表现及影响组织体系1各级人员没有履行相应的职责，对施工管控不到位，没有发现施工现场存在的安全隐患，管理人员对风险预控票的执行过程未进行检查和监督，未发现风险预控票执行过程中存在的问题。2工作负责人未认真履行工作负责人职责，没有阻止贺文辉进入危险区域。培训1技能及操作培训不到位，施工人员在施工中存在不规范作业，使用手拉葫芦多次大幅度重复调整落煤管，对上方法兰焊口造成重大影响。2安全培训不到位，安全意识薄弱，工作负责人及施工人员未阻止贺文辉进入危险区域。生产管理1施工单位没有严格执行施工方案。未按施工方案要求，在每节新落煤管安装后加装防掉落装置。2施工单位安全交底流于形式，施工负责人未能发现现场存在的安全隐患。3项目组对现场施工监督不到位。未能把好“承包商管理五关口”中的监督关，对吊装作业的关键步骤、关键的施工工艺没有逐步进行质量验收，没有发现安全隐患。4项目负责人现场管控不到位，没有制止施工单位的不规范作业。生产投入12风险1风险管控措施落实不到位，施工单位没有意识到落煤管整体掉落的风险，没有按施工方案和风险管控措施的要求,做必要的防坠落措施。2风险评估不准确，对关键步骤：安装落煤管辨识为低风险，风险评估不准确，降低了管控等级。其他113事故责任分析和处理意见依据国华电力公司《不安全事件调查与分析管理制度》GHFD-BA-11-01，严肃追究各相关单位和人员责任，从重考核，具体处理意见如下：一、相关单位责任1、施工单位象山东方输煤设备有限公司在安装过程中施工工艺不规范，施工方案落实不到位,-11-

5施工管理组织机构未发挥有效作用，导致落物伤人，负主体管理责任；考核20000元；1、燃料部安全管理不到位，风险评估不到位，技术管理不到位，现场管理存在漏洞，对承包商的不规范操作没有及时制止、纠正，导致落物伤人，负管理责任，燃料部部门绩效降为B级；2、安健环监察部对公司的安全管理负监督责任，绩效降为B级。二、考核2017年5月、6月宁电公司5号机连续出现两次强停，此次发生人身伤害事件，暴露出宁电公司管理团队落实神华、国华相关要求不力，对安全生产掌控能力不足，采取的应对措施不够有力，导致未能彻底扭转安全生产被动局面。宁电公司管理团队深感内疚及自责，建议对宁电公司分管安全生产副总经理考核5000元，对总经理考核5000元，对党委书记、董事长考核5000元，并诚恳接受国华公司的批评和处罚。1、工作负责人刘明松未严格按施工方案组织施工，也没认真履行现场监护职责，责令象山东方输煤设备有限公司予以更换。2、当事人贺文辉自我安全防护意识不强，在现场检查过程中，没有充分辨析出附近存在的不安全因素，进入危险区域，考核2000元；3、项目负责人何星宏，现场管控不到位，没有制止施工单位的不规范作业；对吊装作业的关键步骤没有组织进行质量验收，技术管理不到位；没有发现施工隐患，现场安全管理不到位。考核3000元。4、项目组组长姜在涛，对现场安全、技术管理存在漏洞，未能有效监督施工方案的落实，负有现场施工领导责任，考核3000元；5、燃料部安建环主管戴建国，对部门的安全管理负监督责任，考核2000元；6、燃料部经理助理聂驱（主管检修工作），对部门的安全管理不到位，技术管理不到位，负直接的领导责任，考核4000元；7、燃料部经理潘真理，作为部门的第一安全责任人，没有尽到部门的第一安全责任人的责任，未能完全掌控燃料部的安全生产局面，负管理责任，考核4000元；8、燃料部党支部书记王志华，按“党政同责”进行考核，负管理责任，考核4000元；9、生产技术部主管闫廷庆，对技术管理负监督、管理责任，考核1000元；10、生产技术部经理助理刘维锋，对公司的技术管理负监督、管理责任，考核1000元；11、安健环监察部安全主管万小雷，对现场的安全管理负监督责任，考核1000元；12、安健环监察部经理王会，对公司的安全管理负监督责任，考核2000元；13、副总工程师邓晓峰，对公司的检修作业负管理责任，考核2000元；14、副总工程师邬道丰，对公司的安全管理负监督管理责任，考核2000元。14事故防范措施序号防范措施责任人完成时间验收人1按照“谁主管、谁负责、管技术必须管安全、管业务必须管安全”的原则，落实各级人员安全生产责任制。1）项目负责人、各级管理人员认真履行职责，充分辨识现场存在的各种风险，严格执行各项措施。2）深入开展反“三违”专项治理，认真落实安全保证体系和安全监督体系职责，重点排查违章作业和违章指挥，从思想、制度、管理、落实各方面认真查找安全隐患，规范各岗位人员行为。潘真理2017.09.30邬道丰-11-

62强化施工的过程管理，把好“监督关”1）把好承包商管理五关口，履行业主方的安全生产责任，明确项目负责人、专职监护人的职责；2）对目前在开展的所有项目停工整顿，对施工方案组织专项培训，让施工人员熟知方案中安全、质量、技术方面的要求，严格执行各项措施。3）对关键作业步骤，严格按施工文件要求履行签证手续，管理人员旁站监督。4）加强现场监护，严格执行现场区域管理要求，严禁人员在危险区域通过、停留。5）严格执行检修质量验收制度，保证设备的检修质量。聂驱2017.09.16潘真理3加强作业风险管控，落实风险管控措施。1）对本项目重新进行风险再评估，对每一名施工人员进行专项安全技术交底培训。2）严格作业开工前安全措施和风险预控措施交底。3）在落煤管安装过程中，要严格执行施工方案的要求，上方应始终保持临时吊点，用于承受落煤管自身重量。4）项目组要履行监督管理职责。5）举一反三，对其它项目重新组织风险评估，排查现场作业存在的隐患聂驱2017.09.16潘真理15事故调查组姓名性别单位部门/职务调查组角色签名宫广正男浙江国华浙能发电有限公司党委书记、董事长组长叶云云男浙江国华浙能发电有限公司总经理副组长范永江男浙江国华浙能发电有限公司副总经理组员邬道丰男浙江国华浙能发电有限公司副总工程师组员邓晓峰男浙江国华浙能发电有限公司副总工程师组员潘真理男浙江国华浙能发电有限公司燃料部经理组员王会男浙江国华浙能发电有限公司安健环监察部经理组员刘维锋男浙江国华浙能发电有限公司生产技术部经理助理组员聂驱男浙江国华浙能发电有限公司燃料部经理助理组员张斌男浙江国华浙能发电有限公司安健环监察部主管组员姜在涛男浙江国华浙能发电有限公司燃料部机务点检长组员何星宏男浙江国华浙能发电有限公司燃料部机务点检员组员16附件(1)伤亡事故登记表(2)图纸及图片-11-

7事故调查组组长：叶云云事故单位负责人：宫广正（事故单位公章）2017年9月15日-11-

8附件1伤亡事故登记表序号姓名性别年龄伤害情况死亡、重伤、轻伤用工类别单位/部门/职务工种本工种工龄工种资格备注1贺文辉男49轻伤燃料部安全员安健环29高级工-11-

9附件2图1整体示意图图2现场整体照片-11-

10图3落煤管法兰脱落处-11-