千招会不如一招精ppt课件

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千招会不如一招精

1阿司匹林6大要点

2阿司匹林的用法用量阿司匹林属解热镇痛药，用于治疗感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病，还能抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成。在预防和治疗血栓栓塞性疾病方面，已经作为常规药物广泛使用。1、解热、镇痛，一次0.3-0.6g，一日3次，必要时每4小时1次。2、抗风湿，一日3-5g（急性风湿热可用到7-8g），分4次口服。3、抑制血小板聚集，多数主张应用小剂量，如50-150mg，每24小时1次。阿司匹林长期应用（包括一级预防和二级预防）的最佳剂量为75-150mg/d。而在血栓急性期，则应用阿司匹林＞150mg/d。4、治疗胆道蛔虫病，一次1g，一日2-3次，连用2-3日；阵发性绞疼停止24小时后停用，然后进行驱虫治疗。

3阿司匹林应每天服用几次？阿司匹林在血浆中的半衰期是15-20分钟，但由于它使血小板的COX不可逆的失活（血小板无细胞核，不能重新合成COX酶），因此这一作用在血小板的整个生命周期（大约10天）均存在。人体内80%以上血小板功能受到抑制，就可以预防心脑血管疾病的发生。每天循环中约有10%的血小板发生更新，这就使半衰期极短的阿司匹林仅需每日一次服用，即可达到充分的抑制COX-1作用。每天服用一次药，只需要把新生成的、有功能的血小板抑制住，就能维持90%以上的血小板不发挥作用，因此，阿司匹林只需要一天服用一次就够了。

4阿司匹林何时服用最好？心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。由于心脑血管事件高发时段为6-12点，肠溶阿司匹林服用后需3-4小时达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最有力保护。加之夜间人体活动少，血液粘稠，血小板易于聚集，因此提出阿司匹林晚上服用更加有利。另外，如果使用的是阿司匹林平片，达峰时间和半衰期均比较短，以早上服用更适宜；对于服用阿司匹林缓释片的患者，由于达峰时间和半衰期均较长，晚上服用更适宜。但阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。

5阿司匹林的不良反应阿司匹林不良反应比较公认者可分为两类：一类是与剂量有关，如使用大剂量阿司匹林可导致胃黏膜损害、头痛、耳鸣及听力下降等；一类是与剂量不相关，如过敏等。阿司匹林不良反应中最常见为胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血。阿司匹林引起轻度胃肠道出血与剂量相关。

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8（3）酒精健康人饮酒后会使阿司匹林的抗血小板作用增强，出血时间延长。在慢性酗酒肝功能受损者，这一效应增强。相反，小剂量阿司匹林（75mg）通过延缓胃排空而降低血中酒精浓度

9千招会不如一招精之速尿用法

10速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用

11一、速尿的用法用量口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，建议停用，防止增加副作用一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

121.口服剂量：一般从20mg开始（1~2次/D），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达600mg/D，不过一般在此之前都换成静脉的了2.肌注，很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注3.静推剂量：起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般1个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。单次剂量不超过200mg。静脉注射时不超过4mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）

134.持续静滴或泵入：在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时，如在单次静推100mg利尿效果不佳时，应考虑换成持续静脉用药了。先静推40mg负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以10~40mg/H持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量IV效果要好。

14二、增强速尿利尿效果的方法1.与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是10~20mg，单次静推剂量可达100mg，一般不超200mg（泵入用法：20mg负荷，继以2~20mg/H）2.两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服3.明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿。（要考虑和随时评估尿能不能出来，补钠后还是无尿时心衰会加重的）4.补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的。看看下白蛋白的说明书吧。严格把握适应证和禁忌症5.利尿合剂：加小剂量多巴胺。6.与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。

15三、关于利尿合剂的配伍禁忌生理盐水100ml+速尿100mg+多巴胺5mg，是临床上常用的利尿合剂。速尿为加入碱制成的钠盐注射液，pH8.5～10.0，而盐酸多巴胺注射液(pH3.0~4.5)均属于弱碱强酸盐，速尿在酸性环境中可析出呋喃苯氨酸沉淀，而盐酸多巴胺注射液（pH3.0~4.5）属于弱碱强酸盐，在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀。

16查阅产品说明书发现不同的厂家的速尿生产工艺及辅料有所差异，有的制药厂生产的速尿辅料采用氢氧化钠、盐酸、抗氧化剂无水亚硫酸钠，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较好；而有的制药厂生产的速尿辅料采用无水碳酸钠、氯化钠，未加入抗氧剂，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较差。所以尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，鉴于不同厂家速尿的药品生产工艺上的差异，物理化学性质存在一定的差异，配伍时物理化学稳定性也有不同。将速尿与多巴胺混合在同一输液袋中输注须谨慎，最可靠方法是分开给药。建议临床上需要使用利尿合剂组合（生理盐水+速尿+多巴胺）时，将速尿、多巴胺分别以氯化钠注射液稀释并单独输入体内。

17三、应用速尿时的电解质监测在静脉用利尿剂期间，建议每天监测电解质（甚至数次/天）；仅口服用药时，至少3天要查一次。具体可参考如下方法：1、如当天血钾不高过4~5mmol/L，而患者尿量大于2000ml/D，特别是饮食不佳的患者，常规补钾，出1000ml的尿相应补上1~2G钾（10%氯化钾10~20ml，口服）。2、问清患者在院外的排钾和保钾利尿剂的用量、ACEI/ARB的剂量、住院前一周内每天的尿量情况和既往肾功能情况，来判断患者在入院的当时是否可能存在高钾血症的可能。可能性很小，可以不等急查血钾结果，提前视尿量情况开始补钾（先少补点）。可能性很大，要等急查血钾结果。3、不能耐受口服10%氯化钾液者，改为补达秀（氯化钾缓释片），必要时联用静脉补钾，甚至深静脉泵钾。

18四、关于应用速尿中的反射性血管收缩我们常听到这样的说法，大剂量应用速尿时（>1mg/kg）有反射性使血管收缩的可能，故速尿的使用避免过大剂量可是实际在处理AHF时，有多少回是短时间内推注不大于60mg的？恰恰相反，很多时候40mg后再追加40mg，效果不明显甚至再追加80mg如果在用大剂量速尿的病人，往往都同时在用一定剂量的静脉血管活性药物（同时可能还在用ACEI、ARB等血管扩张剂），否则你的处理就可能不太规范，因为利尿和扩血管是失代偿心衰处理的两架马车，当然，不排除个别血压很低的病人没用血管活性药物，但这样的病人偏偏又不怕可能的血管反射性收缩效应，注意，是可能的

19其实在AHF甚至不是AHF而仅仅是失代偿心衰，患者交感神经都是过度激活的，这样的状况下，其实是几乎不存在什么反射性血管收缩的试想，如果给患者注射点肾上腺素，再怎么推速尿也不会出现反射性血管收缩，反而机体因为交感过渡兴奋，而是通过神经内分泌机制希望拮抗交感兴奋，只是在失代偿时拮抗的力量太微弱了。所以在心功能是改善后要用beta阻滞剂去拮抗因此，或许不必太纠结反射性血管收缩的问题。

20五、速尿的少见并发症和药物相互作用过度利尿引起周围脏器灌注不足，以肾为常见，肠系膜血管也会出现，餐后腹痛，有可能就是速尿引起，当然心衰病人多有消化道症状。要多查肝脏，肝–颈回流征，如果有体位性低血压（起立后眩晕，黒朦等），可能是利尿过度了另外，用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如用量不足致液体潴留可减弱ＡＣＥ抑制剂的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之,剂量过大引起血容量减少,可增加ＡＣＥ抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ＡＣＥ抑制剂和ＡｎｇⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。

21应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化,终末器官灌注不足的表现,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1) 呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h））(这个剂量似乎有点保守，有时候无效时加大剂量仍然有效)。(2)2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺 100-250μg/min

22千招会不如一招精之硝酸甘油

23常有人误解“硝酸甘油”是瑞典化学家阿尔弗雷德•诺贝尔发明的，其实硝酸甘油是1847年由都灵大学的化学家索布雷洛发明，诺贝尔只是当时最大的硝酸甘油制造商而硝酸甘油在医疗卫生方面的突破则来自一百多年后三位获得1998年诺贝尔医学奖的美国科学家他们发现硝酸甘油及其他有机硝酸酯可释放一氧化氮气体，能够扩张血管平滑肌使血管舒张从而有利于血液循环，对心血管系统产生益处。由此，我们引出今天的主角硝酸甘油。

24硝酸甘油是血管扩张药中常见的一种，也是心内科常用的药物之一，它的特点是作用迅速而短暂，以扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性硝酸甘油的应用范围很广，主要用于防治心绞痛、充血性心力衰竭、高血压危象、手术期间控制性低血压，对急性心肌梗死的治疗也有一定作用

25一、硝酸甘油用法用量1.舌下含服0.5－0.6mg/次一般连用不超过3次，每次相隔5min；半衰期4分钟，起效时间2-5分钟，维持时间20-30分钟2.喷雾剂起效更快看，0.4mg/次，15min内不超过1.2mg3.皮肤贴片5mg/次，每日1次，注意要定时揭去4.静脉滴注，即刻起效，从低剂量开始，即10ug／min，可酌情逐渐增加剂量，每5－l0min增加5－10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低l0mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量5.口服无效，口服后在通过肝脏时被完全首过代谢

26上面这些关于硝酸甘油用法用量的文字是否已经非常熟悉了？实际工作中，你真的是按书上的用法去五分钟加一次量五分钟加一次量的慢慢来吗？硝酸甘油静滴起效快，但作用撤退也快，有人建议在实时血压监测下先快进，控制血压、症状后再慢调维持，你同意吗？另外还有一个问题没有搞懂，硝酸甘油的半衰期很短，停药后治疗效果很快消失，为什么头痛副作用却可以持续十几个小时甚至几天呢？

27二、不同剂型的硝酸酯类有何不同？1.欣康缓释片：单硝酸异山梨酯，40mg，q.dp.o晨服，40mg*24#，Sig：40mg+N.S50ml以5ml/h开始泵入。2.索尼特：单硝酸异山梨酯缓释片，不可嚼服或碾碎，sig：60mgp.oq.d晨服，60mg*10＃。从小剂量30mgqd开始可以减少头痛等不良反应的发生，增加病人的耐受性和依从性3.异舒吉：2，5单硝异酸梨酯以5-单硝为主，正常剂型2-7mg/h，亦可增至10mg/h。对肝功不良者用之；溶剂不是醇类，无过敏；与管壁不吸附；头痛发生少；较贵。缓释片20mgq12h。

284.长效异乐定：sig：50mgQd50mg/片（5mg快+45mg慢），先吃药再起床，不适合治疗急性心急梗死。消除半衰期4-5h5.异乐定：单硝酸异山梨酯缓释片，sig：30mgp.oq.d-bid晨服，30mg*7粒、60mg*7粒6.依姆多：sig：30-60mgp.oQd晨服，用水服，不可嚼服和研碎，半衰期7h，主要经肾排泄。血药浓度稳定，持续时间长，60mg*7片7.其他：艾欣、安心脉、长效心痛治、臣功再佳、德明、格芬达、丽珠欣乐等。

29三、硝酸甘油的空白期硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张而机体需要一段时间（8小时）空白期产生鸟苷酸环化酶，这也是为什么连续硝酸甘油静脉滴注24—48h会药效减弱和失效的原因，机体鸟苷酸环化酶消耗完后，NTG也失效了。停用一段时间NTG再用，依然有效，因为机体又有新的鸟苷酸环化酶产生硝酸酯类也一样通过鸟苷酸环化酶起作用，所以像消心痛10mgtidpo、消心痛10mgqnpo这样的给药方式，都有空白期，是合理的，而白天静滴硝酸酯类药物，睡前口服长效硝酸酯类（伊姆多、异乐定等），并没有空白期，是不合理的。

30四、硝酸甘油和硝普钠该如何选择？硝普钠是一种强效反应迅速的周围血管扩张剂，其直接扩张静脉作用可以降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血从而减少左心室的容量和压力。动脉的松弛可以降低周围动脉阻力，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏心输出量，减少心肌耗氧量硝普钠可以减少高血压和急性缺血性心脏病患者的室壁张力和心肌作功。但是否可应用其治疗急性心肌梗死，目前还有争议。

31例如硝酸甘油与硝普钠相比，前者降低冠脉灌注压的程度较小，增加缺血心肌血液供应的作用较大。在开展溶栓治疗之前，硝酸甘油降低急性心肌梗死死亡率幅度较硝普钠大(45%对23%，相对减少)所以硝酸甘油更适合于急性心肌梗死的扩张静脉治疗，特别是合并充血性心力衰竭时。当硝酸甘油不能将急性心肌梗死和急性充血性心力衰竭患者的血压降至正常时，方可考虑加入硝普钠治疗硝酸甘油小剂量（15ug/分以下）扩张容量血管（静脉），中剂量（30ug/分）扩张传输动脉（冠脉），大剂量时也扩张阻力血管，以缺血为主的患者首选硝酸甘油，以心衰为主首选硝普钠，也可以硝酸甘油、硝普钠交替应用。

32张海澄教授：说说心脏急救药硝酸甘油的那些事儿

33硝酸甘油控制心绞痛发作的机理主要是通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血，达到抗心绞痛的作用。此外，也可通过扩张其他动脉、静脉，使外周血管阻力下降，减轻心脏的前后负荷，从而减轻心脏的负担。在所有药物中，硝酸甘油是抗心绞痛的特效药，是冠心病人发病时急救的必备良药。使用急救药，首先要对心绞痛做出比较准确的判断人体内供应心脏的血管(冠状动脉)发生粥样硬化狭窄或痉挛，心脏血液供应减少，就会出现心绞痛。

34心绞痛发作的特点高危人群多发年龄＞45岁、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等都是冠心病心绞痛的高危因素。发作前常有诱因心脏负责对全身组织器官供血供氧，其中包括供养自己的冠状动脉。在过度劳累、剧烈运动、精神紧张、情绪激动、饱食、受寒、吸烟等因素影响下，流到冠状动脉的血液会突然减少，就可能发生心绞痛。典型症状典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛，出现在胸骨后，可放射到心前区和左臂。阵发性指突然发生，休息或用药后持续一会儿症状就能消失。发病部位胸骨后，可放射到心前区和左臂。心绞痛的部位有时会发生“偏离”，出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩胛部或右前胸。发作时可能感觉压榨痛或闷胀，甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感。

35一般说，舌下含服硝酸甘油，1～2分钟即能起效，作用时间可维持20～30分钟。而口服给药起效时间长、疗效差，故不可取。因而在急救时用药方式一定要舌下含服。含在舌下略有烧灼感，这恰恰是药物有效的特征硝酸甘油治心绞痛也可致心绞痛若硝酸甘油服用不当，不但不能抗心绞痛，反而还可引起心绞痛。这与硝酸甘油的作用机制有关。硝酸甘油具有舒张血管的作用，一旦患者服用硝酸甘油的剂量较大时，外周血管中血液容量加大，回心血量相应减少，从而引发交感神经兴奋，使心率加快、心肌收缩力增强，心肌的耗氧量增加，进一步加剧甚至诱发心绞痛。

36硝酸甘油不良反应服用硝酸甘油常见的不良反应有血管扩张性头痛、头晕、面部潮红、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、反射性心动过速、体位性低血压、呼吸加快，甚至出现晕厥等。若服用硝酸甘油过量还可出现精神错乱、抑郁、狂躁、紫绀、冠状动脉痉挛等，甚至是呼吸麻痹、窒息死亡硝酸甘油导致过敏的不良反应较为少见，但严重者也可出现过敏性休克，若治疗不及时危害极大，所以在服用硝酸甘油时需要注意防止或减轻头痛方法：初次含服硝酸甘油时，最好取坐位或平卧位。如果服药后感到头昏、无力、出虚汗应立即平卧，不良反应可在几分钟后迅速消失。出现严重不良反应者，应立即呼救。

37硝酸甘油之三大纪律忌大量用患者服用硝酸甘油的剂量较大时，可进一步加剧甚至诱发心绞痛，因此，急救时如无效或效果不佳，可再舌下含服一片，最多不能超过3片忌长期用硝酸甘油是三硝基药物，舌下含服和静脉输注均只能作为急救应用，不宜长期服用。长期服用可选用单硝酸异山梨醇酯，每日一次口服即可。但应注意长期口服硝酸盐类药物也可产生耐药性。当人体对硝酸盐类药物产生耐受性时，硝酸甘油扩张血管和解除痉挛的作用在急救中不能有效地发挥，冠状动脉持续性痉挛不缓解，会引发严重后果忌突然停药长期服用硝酸盐类药物切忌骤然减量或停药，因可引起血流动力学的“反跳”现象，从而诱发心肌缺血，诱发或加重心绞痛、急性心肌梗死，甚至是猝死

38硝酸甘油用药之八项注意注意一：用药方式要得当硝酸甘油的给药方式不同，如舌下含服、静脉给药、口服给药，吸收的效果也不相同。因舌下的毛细血管分布较为丰富，利于吸收，故舌下含服是急救时的首选。也可采用喷雾剂直接喷在口腔粘膜上。静脉给药的效果最好，药物直接入血液后快速起效。而口服药在经肝脏代谢后，药效大减。因此，当心绞痛急性发作时，应立即舌下含服硝酸甘油注意二：用药姿态要摆正在用硝酸甘油时坐着为好，坐着含药比躺着、站着都好，直立时用硝酸甘油可出现头晕、低血压，甚至晕厥；若躺着用药时，因回心脏血量增加导致加重心脏负担，从而影响药物疗效。

39注意三：连续含服最多3次，人出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片，若不见效或疗效不明显，可隔5分钟后再含1次，最多可连续含服3次，若疗效仍然不明显，不可继续含服。如含服硝酸甘油3次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢发冷等症状时，极可能是急性心肌梗死发作注意四：短效长效要分清，硝酸甘油在1天之内可多次应用。但是如果1天内心绞痛发作数次，应在医生指导下服用长效或中长效硝酸酯类药品，如消心痛（二硝基）、单硝酸异山梨醇（单硝基），以维持长期疗效，防止心绞痛复发

40注意五：用药剂量要正确初次含服硝酸甘油时应从小剂量开始，一般为0.3mg~0.6mg注意六：药品存放应避光硝酸甘油的性质不稳定，遇空气或光线缓缓分解失效，应棕色药瓶避光保存注意七：药别装在贴身口袋里心绞痛患者要随时携带硝酸甘油，但最好别把药装在贴身的衣服口袋内，由于受体温影响硝酸甘油较易分解；若密闭再不好时，更易失效。因此不要大量存放注意八：注意日期勿失效硝酸甘油通常在生产日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，3～6月就可能会失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现

41哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油青光眼患者对于青光眼患者，尤其是原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应用硝酸甘油后会使眼压进一步升高，眼痛加剧，甚至出现更严重反应。如非用不可，则需密切监测眼压及症状。已经手术治疗的闭角型青光眼、或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可使用，但需定期监测眼压。如用药后发生了视物模糊、鼻根部酸胀、眼部胀痛、头痛、恶心、眼红、怕光流泪等不适症状，应立即到眼科就诊低血压患者低血压患者或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油会使血压降得更低。尤其在体位突然变动时更易发生。

42脑出血、颅内压增高患者硝酸甘油也扩张脑血管，会使原有病情加重，因此脑出血、颅内压增高患者应慎用硝酸甘油。肥厚型梗阻性心肌病患者硝酸甘油会使该病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死，应尽量避免应用。正在应用西地那非(万艾可，伟哥)的患者由于西地那非能增加硝酸酯类药的降压作用，因此两种药物不能一起服用，以免引起严重低血压甚至猝死