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糖尿病及其并发症分期辨证与“热伤气阴，络脉瘀结”病机北京中医药大学东直门医院内分泌科（100700）主任医师教授博士生导师赵进喜
1现代医学论糖尿病自然病程糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量受损）糖尿病临床期（胰岛细胞功能受损以致衰竭，包括不需要胰岛素、需要胰岛素或需要靠胰岛素维持生命）
2现代医学论糖尿病自然病程糖尿病是一个旅程，起于生活方式干预，终于胰岛素治疗，无论是单用一种药治疗，还是联合治疗，概莫能外
3《内经》有关糖尿病分期的论述脾瘅——糖尿病前期《素问•奇病论》论脾瘅，“必多数食甘美而多肥”，进一步发展可“转为消渴”消渴——糖尿病临床期《素问•阴阳别论》论消渴，“二阳结为之消”，王冰注：“胃热则消谷”消瘅——糖尿病并发症期《素问•通评虚实论》论消瘅：“凡病消瘅，仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高粱之疾也”
4吕仁和教授分期辨证治疗方法脾瘅期：阴虚肝旺——养阴柔肝汤（增液汤加赤白芍、枳壳实、黄连、山栀）阴虚阳亢——滋阴潜阳汤（增液汤加珍珠母、石决明、黄芩、牛膝）气阴两虚——益气养阴汤（沙参、黄精、生地、地骨皮、黄连）消渴期：二阳结热——清疏二阳汤（泻心汤、调胃承气汤、大柴胡汤加减）肺胃实热——肃降肺胃汤（沙参麦冬汤、白虎汤加减）气郁化热——舒肝清热汤（大柴胡汤、四逆散加减）湿热蕴结——清化湿热汤（芩连平胃散、四妙丸加减）肺热化毒——清宣肺气汤（泻白散、银翘散加减）气阴两虚——益气养阴通活汤（六味地黄丸加黄精、黄连、鸡血藤）消瘅期：气阴两虚，甚至阴阳俱虚，络脉瘀结，“微型癥瘕”形成，临床上应根据明确并发症诊断，进一步分期辨证治疗
5为什么要分期辨证治疗？糖尿病不同阶段证候表现不同糖尿病不同阶段病机特点不同糖尿病不同阶段治疗重点不同
6中医自古就非常重视“谨守病机”《素问•至真要大论》论病机十九条“谨守病机，无失气宜，有者求之，无者求之”《金匮要略•辨消渴小便不利病脉证并治篇》，倡导先辨病，而后根据脉证选方用药徐灵胎《兰台轨范》认为“一病必有主方，一病必有主药”
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9糖尿病真的是阴虚为本，燥热为标吗？热伤气阴是基本病机，糖尿病是由实转虚，因有热伤阴耗气，而后才有阴虚，气虚以致阳虚，或表现为气阴两虚，甚至阴阳俱虚热不限于燥热，还包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热，或为痰火，或为瘀热，或为心火，肺火，胃火，肝火等
10糖尿病清热治法清泄结热——承气汤、三黄丸、白虎汤清化湿热——芩连平胃散、葛根芩连汤、四妙丸清解郁热——丹栀逍遥散、小柴胡汤、大柴胡汤清热解毒——银翘散、桑菊饮、黄连解毒汤清热化痰——小陷胸汤、黄连温胆汤、白金丸清热凉血——桃仁承气汤、清营汤
11糖尿病清热治法苦寒药物——黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、栀子、青黛、大青叶、板蓝根、金果榄、蒲公英、金刚藤、地锦草甘寒药物——生地、玄参、麦冬、桑叶、菊花、知母、石膏、牛蒡子、白芍、葛根、地骨皮、桑白皮、翻白草咸寒药物——牡蛎、海蛤壳、芒硝、夏枯草
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15糖尿病清热治法研究清热益气代表方清补糖宁治疗糖尿病疗效确切我们承担的国家自然科学基金项目“清热益气对药对2型糖尿病胰岛素抵抗作用及其机制研究”课题，制作2型糖尿病胰岛素抵抗模型，与胰岛素增敏剂对照进行研究。整体实验结果显示：中药可改善胰岛素抵抗大鼠高血糖、高胰岛素血症、高游离脂肪酸血症和高水平肿瘤坏死因子－α；可以减轻高糖、高脂导致的胰岛β细胞损害，提高模型动物胰岛β细胞内胰岛素含量。分子生物学研究结果显示：中药能上调肠系膜脂肪组织PPARγmRNA和蛋白表达，提示中药可能通过调节脂肪组织基因表达等多方面作用减轻胰岛素抵抗，保护β细胞功能。
16糖尿病并发症活血通络与化瘀散结治法活血化瘀药物分为三个层次：普通活血化瘀药，如丹参、葛根、川芎、赤芍等，适合于普通血瘀证；活血通络药，如乌梢蛇、白花蛇、水蛭、地龙等，兼有搜风通络作用，适合于络脉血瘀证；化瘀散结药，如莪术、鬼箭羽、夏枯草、海藻等，主要适用于糖尿病微血管并发症有“络脉微型徵瘕形成”病机者。
17糖尿病视网膜病变中医治疗研究少阳肝郁体质、厥阴肝旺体质，易发眼病，目病多郁糖尿病眼病从肝论治与凉血止血、化瘀散结治法，调肝法包括清解郁热、清肝泻火以及柔肝、平肝治法糖尿病视网膜病变——清解郁热明目方——小柴胡汤加生地、玄参、葛根、丹参、薄荷、防风、草决明、茺蔚子、浙贝、夏枯草等
18糖尿病足中西医综合治疗研究中西医结合外科与内科结合中医内治与外治相结合益气扶正与活血通络治法结合温通药物与清热解毒药物结合上海市中西医结合医院奚九一教授“筋疽”分期治疗与清热解毒治法，影响广泛
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22糖尿病肾脏疾病早中期辨证标实六证血脉瘀结——化瘀散结——丹参、川芎制剂气机郁滞——理气解郁——加味逍遥散痰湿阻滞——化痰除湿——二陈丸胃肠结热——清泄结热——大黄制剂如新清宁脾胃湿热——清化湿热——二妙丸肝经郁热——清解郁热——小柴胡汤等注：以糖尿病肾病患者普遍存在气虚血瘀病机，所以治疗应重视益气化瘀散结治法。
23糖尿病肾脏疾病早期现代医学治疗降糖药物糖适平,拜唐苹，胰岛素降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂受体Ⅱ抑制剂钙离子拮抗剂等其他药物
24糖尿病肾脏疾病中期辨证论治本虚证（三型，同早期）标实证（八证，即早期六证加水湿泛溢证和饮邪内停证）水湿泛溢——利水渗湿——猪苓、茯苓饮邪内停——通阳化饮——葶苈、泽泻
25糖尿病肾脏疾病中期现代医学治疗降糖治疗：首选胰岛素治疗降压治疗（同早期）其他对症治疗：如利尿剂等
26糖尿病肾脏疾病晚期辨证论治分三型气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在)——益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元——止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)——益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元——止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)——益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元——止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等注：以晚期患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法，泄浊毒、护胃气即所以护肾元。大黄制剂的应用很重要。
27糖尿病肾脏疾病晚期辨证标实十二证湿浊停滞——泄浊和胃、化湿解毒——大黄制剂浊毒伤血——泄浊解毒、凉血止血——三七粉、云南白药等虚风内动——养血柔肝、平肝熄风——芍药甘草汤加薏苡仁、牡蛎等浊毒伤神——泄浊解毒、醒神开窍——清开灵、醒脑静、安脑丸等
28糖尿病肾脏疾病晚期现代医学对症治疗抗心衰降血压抗感染抗贫血纠正电解质紊乱纠正酸中毒
29糖尿病肾脏疾病晚期透析疗法血液透析腹膜透析
30糖尿病肾脏疾病肾衰防治方案研究基础治疗中医分型辨证论治方案（止消保肾宁系列方）血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂氯沙坦中医分型辨证论治方案加氯沙坦
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33中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究国家“十一五”科技支撑计划项目“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究”课题，首次引入终点事件评价方法，在分期的基础上，通过多中心、随机、对照试验，3个月为1疗程，长期追随观察19个月，观察320例，研究发现建立在讲堂、降压基础上的中医辨证论治方案，可以明显降低早期糖尿病肾病进展为临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾衰进展终点事件发生危险性，在改善肾功能指标等方面，都显著优于对照组血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂厄贝沙坦。初步显示出了中医药在延缓糖尿病肾病进程保护肾功能的巨大优势。
34建立了糖尿病肾脏疾病中医临床路径2011年1月25日国家中医药管理局办公室关于印发肾病科4个病种中医临床路径的通知国中医药办医政司【2011】5号
35中医药防治糖尿病肾脏疾病作用机制吕仁和教授承担的国家“九五”科技攻关项目“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的临床与实验研究”课题，从药学、临床、基础三方面开展研究国家自然科学基金项目“糖尿病肾病内皮细胞损伤与黄芪卫矛合剂干预机制研究”，探讨中医药治疗糖尿病肾病作用分子机制建立链脲佐菌素诱导糖尿病模型、肾单侧切除加链脲佐菌素诱导和肾大部切除加链脲佐菌素诱导糖尿病肾病模型研究发现：中药可改善实验动物肾功能指标，减轻肾脏病理，降低肾小球硬化率，减少细胞外基质中胶原沉积，改善肾小球血液动力学指标，减轻肾小球基底膜糖基化终末产物含量高糖环境系膜细胞培养分子生物学研究则显示：中药血清可抑制系膜细胞增殖，并对肾小球细胞外基质增生相关细胞因子转化生长因子β基因表达也有调节作用
36糖尿病肾脏疾病动物模型研究链脲佐菌素诱导糖尿病模型链脲佐菌素诱导糖尿病加以单侧肾切除糖尿病肾病模型链脲佐菌素诱导糖尿病加以大部肾切除糖尿病肾病模型
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