护理记录单的书写医学ppt

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1、护理记录单的书写（—）护理文件填写的总体说明一，住院患者首次护理评估单:住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录过程。二，护理记录单的使用范围:1，告病重，病危的患者。2，病情发生变化，需要监护的患者。3，需要观察某项症状，体征或其他特殊情况的患者。三，护理记录单表格的选择:1，“ICU护理记录单”适用于危重症监护的患者。2，“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重症及病情发生变化，需要监护的患者。3，“儿科护理记录单”和“新生儿护理记录单”适用于儿科和新生儿科的

2、重症患儿、病情发生变化，需要监护的患儿。四，填写说明:1，住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。2，医嘱告病重，病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名，科别，住院号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。3，普通病区的危重患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生变化时

3、，需立即记录患者的病情变化，护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或遗嘱决定。4，“ICU护理记录单”中常用的护理措施用充一的编码代替，护理记录中部分病情观察无异常时用英文字母“N”表示。（二）首次护理评估单填写说明1，住院患者首次护理记录单是指患者入院后有责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时完成。2，凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3，年龄为实足年龄。4，门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门

4、（急）诊诊断。5，基本情况评估:（1）意识状态：嗜睡，模糊，昏睡，昏迷等。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位。（3）皮肤黏膜：“其他”栏目可填写手术切口，疤痕等。（4）饮食：凡选择治疗饮食的，需具体描述。（5）过敏史：“其他”栏目可写花粉，油漆过敏等。6，跌倒风险评估:（1）慢性病：“其他”栏应描写具体疾病名称。（2）其他:对以上未涉及内容的补充，如：眩晕，下肢无力，中风病史等。7，疼痛评估:（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。（2）疼痛程度：0分：无痛；1∽3分：轻微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4∽6分：比

5、较痛，轻度影响睡眠，需要止痛药；7∽9分：非常痛，影响睡眠，需要用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。8，其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在栏目内具体注明情况。（三）体温单填写说明按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性

6、别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等:（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，如1/12。（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区：1，体温：（a）

7、40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。均按12小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（b）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（c）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（d）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（e）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。2

8、.脉搏:（a）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（b）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外