5.第五章-辨少阴病脉证并治

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第五章辨少阴病脉证并治目的与要求：1．掌握少阴病提纲；寒化证的辨证要点，少阴病本证各证的治法、方剂，太少两感证、少阴三急下证、四逆散证的证治。2．熟悉少阴咽痛证、伤津动血证、热移膀胱证及辨少阴病寒化证预后的方法。3.了解少阴病治疗禁忌、欲解时及少阴病的转归及机理。4．背诵第281、323、317、304、305、316、306、307、303、319、301、320、321、322，309、318条。

1第五章辨少阴病脉证并治·概说生理概况经络：脏腑：生理特点手少阴心经足少阴肾经手太阳经足太阳经心和肾；以肾为重点主君火而寄相火阳气之根性命之本主司神明，主血脉，主水藏精为水火之脏；与太阳和太阴的关系密切

2第五章辨少阴病脉证并治·概说病理概况病因来路：病期病性:病机：病证类型：咽痛证本证:兼变证类似证六经病证中后期的危重阶段传经、直中心肾虚衰，水火不济阳虚寒化证、阴虚热化证

3第五章辨少阴病脉证并治·概说病证类型本证寒化证兼变证兼太阳病表证（太少两感证）变阳明病腑实证（少阴三急下证）伤津动血及热移膀胱证脉微细，但欲寐，无热畏寒身蜷而卧，呕吐，下利清谷尿清长，四肢厥逆，舌淡白阳衰阴盛热化证心中烦，不得眠（卧）咽疼口燥，小便不利舌红少苔，脉细数等阴虚火旺咽痛证：类似证:

4第五章辨少阴病脉证并治·概说三、治疗概况正治法：补法禁忌：汗、吐、下诸法寒化证：温补—温阳散寒，回阳救逆代表方---四逆汤热化证：清补—滋阴清热降火代表方---黄连阿胶汤四、预后及转归总体预后较差——尤其是少阴寒化证，其预后主要取决于阳气的存亡。少阴病篇共45（281—325）条原文，19方剂。

5第一节少阴病纲要一、少阴病提纲【原文】281少陰之爲病，脈微細，但欲寐也。【提要】少阴病的提纲，并体现少阴病寒化证的脉症特点。【解析】

6第一节少阴病纲要【解析】281少阴之为病因机：邪入少阴，心肾阴阳两虚，以阳衰为主脉症特点脉症但欲寐精神萎靡不振神识恍恍惚惚似睡非睡状态微-极细极软似有似无细-细如丝线按之不绝阳气衰微阴血亏损阴阳两虚阳神不支意义：反映了邪入少阴，心肾阴阳俱虚，尤以阳衰为主的病理特点

7第一节少阴病纲要二、少阴寒化证辨证要点【原文】282少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。【提要】少阴寒化证的辨证要点及病机。

8第一节少阴病纲要【解析】282少阴病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少阴也热化证寒化证小便色白者以下焦虛有寒不能制水短赤不利阴亏水热互结虛故引水自救【要点】太阴病下利与少阴病下利的鉴别：277条、282条口渴与否

9第一节少阴病纲要【原文】283病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。【提要】辨少阴阴盛亡阳的脉证。【解析】，病人脈陰陽俱緊浮属太阳伤寒表证沉属里虚寒证阴不得有汗反汗出亡陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利阴寒内盛虚阳循经上扰脈陰陽的涵义一哪些？

10第一节少阴病纲要三、少阴病治禁【原文】285、少陰病，脈細沈數，病爲在裏，不可發汗。286少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。【提要】少阴病禁用发汗、攻下。【解析】少阴病统属心肾虚衰的里虚证，扶正犹恐不及，绝无发汗、攻下之机，故禁用发汗、攻下之法。

11第一节少阴病纲要四、少阴病愈期【原文】291少陰病，欲解時，從子至寅上。【提要】少阴病欲解的大概时段。【解析】

12第二节少阴病本证·阳虚寒化证一、阳虚寒化证（一）寒化证治1．阳衰阴盛证（四逆汤证）【原文】323少陰病，脈沈者，急溫之，宜四逆湯。甘草二兩炙乾薑一兩半附子一枚生用去皮破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。【提要】少阴病脉沉者，治当急温。

13第二节少阴病本证·阳虚寒化证一、阳虚寒化证【原文】324少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。【提要】胸中实邪阻遏与少阴病膈上寒饮的辨治【解析】

14第二节本证·少阴寒化证324条手足不温无热而寒飲食入口則吐心中溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲此胸中實禁：不可下也法：當吐之痰浊宿食阻遏胸中久病痼疾干呕而见四肢厥逆脉沉微此膈上有寒飲少阴阳虚阴盛失于温化寒饮停于膈禁：不可吐也方：宜四逆湯法：當溫之

15第二节本证·阳虚寒化证一、阳虚寒化证【原文】353大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。354大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。225脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。

16第二节本证·阳虚寒化证四逆湯证病因病机六经病，阳气虚弱，邪传少阴太阳病大汗大下利亡阴亡阳阳气衰微阴寒内盛证候四肢厥逆下利清穀脉沉微细但欲卧寐主症副症大汗出，身熱不去，四肢疼惡寒腹內拘急，口渴，或欲吐不吐等治疗四逆湯主之君：附子大辛大热，补命门真阳回阳救逆臣：干姜辛热助附子回阳救逆，温中降逆佐使：炙甘草助君臣之用，解毒调和诸药温补脾肾回阳救逆

17第二节本证·阳虚寒化证2．阴盛格阳于外证（通脉四逆汤证）【原文】317少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。甘草二兩炙附子大者一枚生用去皮破八片乾薑三兩強人可四兩上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加葱九莖；腹中痛者，去葱，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。【提要】少阴阳衰阴盛，格阳于外的证治

18第二节本证·阳虚寒化证2．阴盛格阳于外证少阴病证候基本证下利清谷，手足厥逆，脉沉微欲绝，身反不恶寒或然证其人面色赤－虚阳上浮咽痛－虚阳上浮，郁于喉咽腹中疼痛—阳虚寒凝干呕－胃寒气逆利止脉不出－阴阳欲竭里真寒外假热病机：少阴阳衰阴盛，格阳于外，里真寒而外假热治疗：通脉四逆汤破阴回阳，通达内外

19第二节本证·阳虚寒化证通脉四逆汤即四逆汤重用附子倍干姜而成。随症加减：面色赤—虚阳上浮，加葱白宣畅上下，通降格上之虚阳；腹中疼痛—加芍药，通利血脉，缓急止痛；干呕—加生姜，温中和胃降逆；咽喉疼痛者—加桔梗，宣肺利咽开结；利止脉不出者阴阳欲竭—加人参大补元气，益气养阴。此即四逆加人参汤。“病皆与方相应者，乃服之”，示人处方用药时，必须契合病机。兼症不同，当随证化裁，药随证变。不仅指通脉四逆汤的加减法，而且具有普遍的指导意义。

20第二节本证·阳虚寒化证3．阴盛格阳于上证（白通汤证、白通加猪胆汁汤证）【原文】314、315少陰病，下利，白通湯主之。少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加猪膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。【提要】少阴阳衰阴盛格阳于上证的证治及服热药发生格拒的证治与预后。

21第二节本证·阳虚寒化证314、315戴阳证少阴病下利清谷手足厥逆脈沉而微面色赤者附子干姜葱白阴盛阳衰格阳于上戴阳证治疗：破阴回阳，宣通上下－予白通汤病机：阴盛阳衰，不仅格阳于上且格拒阳药不入，阳亡液竭下利未止面赤不除厥逆加重无脉干呕心烦服白通汤后治法：破阴回阳宣通上下，益阴反佐方剂白通汤猪胆汁人尿反佐益阴破阴回阳宣通上下

22第二节本证·阳虚寒化证【鉴别】通脉四逆汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证皆属少阴寒化证阴盛格阳的危重证候，均以四逆汤证为基础，病机稍异，治法用药不同。【临床应用】白通汤及白通加猪胆汁汤是中医临床治疗阴盛格阳证的基本方剂，除用于戴阳证外，还用于寒厥、下利、头痛等病证属阳衰阴盛者。现代临床用本方化裁治疗休克、雷诺氏病、咽峡炎、皮肤结节性红斑等疾病具备本证病机者。关于人尿的问题:

23第二节本证·阳虚寒化证人尿，即小便，别名轮回酒、还元汤。采集：取健康人的小便，去头尾，用中段尿。以10岁以下男孩的小便为佳，名“童便”。性味咸寒（凉）功效：滋阴降火，止血消瘀。治阴虚发热，劳伤出血，产后血瘀，血晕，跌打损伤血瘀肿痛。妊娠尿治疗银屑病；肺结核病咯血；溃疡病等内出血等。

24第二节本证·阳虚寒化证现代由尿中提取尿激酶、绒促性素、女性激素等。1克“尿激酶”比1克黄金价值还高10倍；1克“绒促性素”比1克黄金价值要高100倍；而1克“女性激素”比1克黄金的价值要高1000倍。日本《尿疗百病》；日本、台湾饮尿疗法上海崇明黄炳良用人尿结晶制成523粉，治疗外伤瘀肿、出血，效果良好。曾获得卫生部1985年传统医学乙等奖。

25第二节本证·阳虚寒化证4.阳虚寒湿身痛证（附子汤证）【原文】304、305少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沈者，附子湯主之。【提要】少阴阳虚，寒湿身疼痛的证治。

26第二节本证·阳虚寒化证【解析】304、305因机：少阴阳虚，寒湿内盛，痹阻筋骨关节证候得之一二日手足寒身體痛骨節痛背惡寒口中和脈沈者少阴阳虚，寒湿内盛少阴阳虚，寒湿不化，浸渍肌肉留滞于筋骨关节之间，痹阻气血治疗温阳散寒除湿止痛外用艾灸法：内服附子汤大椎肾俞关元等穴附子温阳去湿寒术芍参苓一同煎病之初，且病程短，少阴本虚，寒湿留滞

27第二节本证·阳虚寒化证【临床应用】临床将本方用于痹证、厥证、胸痹、心悸、腹痛、泄泻、眩晕、水肿等病，证属少阴阳虚，寒湿内盛者。另外，《金匮要略》还用本方治妇人妊娠腹痛。现代临床用本方化裁治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎、肌肉风湿、冠心病、病态窦房结综合征、低血压、慢性心功能不全、雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、慢性肠炎、慢性肾炎、先兆流产、习惯性流产、早产等疾病具备本证病机者，皆有较好疗效。

28第二节本证·阳虚寒化证5．阳虚水泛证（真武汤证）【原文】316少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此爲有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。【提要】少阴阳虚水泛的证治。

29第二节本证·阳虚寒化证【解析】316、82因机：少阴阳虚，失于温化，水气内停，泛溢周身证候二三日不已至四五日主症腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利水饮内停变动不居为患少阴阳虚，失于温化水气内停，泛溢周身治疗或然症温阳利水—真武汤咳嗽小便利下利呕吐疾病随病程进展伴心下悸头眩身瞤动，全身浮肿等温阳利水真武汤茯苓术芍附生姜

30第二节本证·阳虚寒化证真武汤方义分析：大辛大热补命门之火而温肾助阳，使水有所主君健脾运湿渗湿利水，使内停之水由小便而去，更兼培土制水臣茯苓白术生姜芍药佐炮附子温利并行刚柔相济温阳利水佐附子温里阳，宣散水气助苓术既利小便而去水气，又敛阴和营兼制术附之刚燥，更能缓挛舒筋

31第二节本证·阳虚寒化证或然症的随症化裁至于“去附子”，分析附子是本方的君药，虚寒呕吐也不必禁忌附子，故似以不去为宜。1、兼见寒饮犯肺咳嗽者：＋干姜、细辛温肺散寒化饮，五味子敛肺止咳2、若阳虚小便量多者，则不需利水，故－茯苓；3、下利甚者，去阴柔苦泄之芍药，＋干姜以温中散寒；4、呕者，则加重原方生姜的用量，以和胃降逆止呕。【鉴别】与附子汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证的异同

32第三节太阳病变证·虚证【临床应用】温阳利水代表方，适用于水肿、眩晕、心悸、泄泻、喘咳、带下等病，属脾肾阳虚，水气内停者现代用其化裁治疗慢性充血性心力衰竭，低血压，高血压病，慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾病综合征，慢性肾功能衰竭，美尼尔氏综合征，慢性支气管炎，肺气肿，慢性胃肠炎，结肠易激综合征，甲状腺功能减退症，慢性盆腔炎，更年期综合征等多种疾病符合本证病机者。兼血瘀水停者，加蒲黄、泽兰、益母草、水蛭、川牛膝等活血利水之品；水肿严重者可与五苓散合用。

33第二节本证·阳虚寒化证6．阳虚下焦不固证（1）桃花汤证【原文】306、307少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。【提要】少阴虚寒下利，滑脱不禁便脓血的证治。

34第二节本证·阳虚寒化证【解析】306、307因机：少阴阳虚，失于温摄，肠络不固，滑脱不禁证候二三日至四五日下利不止便膿血腹痛小便不利治疗桃花汤疾病随病程进展伴畏寒怯冷、但欲卧寐、脉沉微细等便溏泻利，滑脱不禁脓血黯淡，状如鱼脑温阳涩肠固脱止利君：赤石脂收涩固脱止利止血臣：干姜辛热温中，暖脾散寒佐：粳米甘平补脾土顾胃气

35第二节本证·阳虚寒化证【临床应用】属固涩剂，适用于久泻、久痢、脱肛、吐血、便血、带下等，证属脾肾阳虚，温摄失司者。现代用本方化裁治疗慢性肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾，肝硬化、慢性肾功能不全等疾病出现顽固泄泻不止或便脓血者；慢性胃炎、消化性溃疡、肠伤寒及胃癌致消化道出血等疾病久泻不止加罂粟壳、石榴皮、煨肉豆蔻，或合四神丸；久痢不止，可加黄连、秦皮、鸦胆子、生地榆；脱肛者，合补中益气汤；吐血、便血可加白芨粉、三七粉、乌贼骨等；寒湿带下，加苡仁、苍白术。

36第二节本证·阳虚寒化证（2）赤石脂禹余粮汤证【原文】159傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘粮湯主之。復不止者，當利其小便。【提要】伤寒误下，致下利不止，心下痞硬的辨证治疗。

37第二节本证·阳虚寒化证【解析】159傷寒服湯藥下利不止心下痞鞕服瀉心湯已復以他藥下之利不止，醫以理中與之此利在下焦理中者理中焦赤石脂禹餘粮湯主之復不止者，當利其小便利小便实大便原发病误治变证寒热错杂痞利证予半夏泻心汤类方实邪内结，热结旁流证通因通用脾虚中寒温中止利下元不固肠滑不禁涩肠固脱止利利益甚湿阻清浊不分水湿偏渗五苓散

38第二节本证·阳虚寒化证·寒化证治方义：赤石脂禹余粮汤属收涩剂，药仅两味。赤石脂：甘酸温涩温阳涩肠固脱止利禹余粮：甘涩性平固涩厚肠止利相须为用直达下焦共奏涩肠固脱之效动态辨证法本条以“下利不止，心下痞硬”为例，不仅具体说明对“下利”证的辨证治疗过程，而且也体现了中医临床辨证思维的分析方法。反馈辨证法

39第二节本证·阳虚寒化证（3）温灸法【原文】325少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。【提要】少阴病下利，阳虚气陷，阴血不足的证治。

40第二节本证·阳虚寒化证治（二）辨寒化证预后1．阳复向愈候【原文】287少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，爲欲解也。雖煩下利，必自愈。【提要】少阴阳复阴退自愈的脉证。

41第二节本证·阳虚寒化证治【解析】287参看278条“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止”少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去爲欲解也厥逆加深脉微欲绝病势加剧

42第二节本证·阳虚寒化证2．阳回可治候【原文】少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。（288）少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。（289）少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。（292）

43第二节本证·阳虚寒化证【提要】292少阴病吐利阳复可治证及脉不至者，可用灸法。【解析】脈不至者少陰病上吐下利伴无热畏寒蜷卧手足厥逆脉沉微细等少阴阳虚阴寒内盛手足不逆冷反發熱者阳复阴退不死灸少陰七壯脉搏沉微不显急救回阳太溪复溜

44第二节本证·阳虚寒化证3．阳亡危候【原文】295～300295少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。296少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。297少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。298少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死。299少陰病，六七日，息高者，死。300少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日自利，復煩躁不得臥寐者，死。

45第二节本证·阳虚寒化证少阴寒化证的预后取决于什么？取决于阳气的存亡。有阳则生，无阳则死。何以辨之？当以脉证为凭。如少阴病由脉紧而转和缓，由四肢厥逆而转手足温和，由无热畏寒而转反发热、时自烦、欲去衣被等，则是阳气回复之佳兆，主病情减轻，病势向愈，为可治之证。相反，若厥冷不回而加深，下利不止而加重，或利止而头眩、时时自冒、脉不至，或不烦而躁，或息高等，皆是阳气将亡，或阳绝阴竭之征，主病势恶化，病情加剧，预后凶险，多属死候。

46第二节本证·热化证治二、阴虚热化证（一）阴虚火旺证（黄连阿胶汤证）【原文】303少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。【提要】少阴阴虚火旺，心中烦不得卧的证治。

47第二节本证·热化证治【解析】303因机：少阴阴虚火旺，心肾不交证候得之二三日以上心中煩不得臥治疗黄连阿胶汤疾病随病程进展伴咽干口燥、手足心热舌红少苔、脉沉细数等烦扰不安坐卧不宁夜难入眠肾水亏于下心火亢于上滋阴降火交通心肾黄连、黄芩：清心降火阿胶、芍药：滋补肾水水火不济心肾不交鸡子黄：交通心肾

48第二节本证·热化证治【临床应用】用本方治疗失眠、心悸、梦交、遗精、热利伤阴、口舌生疮、血证、咽痛、失音等，证属阴虚火旺者，皆有良好效果。现代临床用本方化裁，治疗神经官能症（神经衰弱、焦虑症）、甲状腺机能亢进、肺结核、支气管扩张咯血、肠炎、痢疾、慢性咽喉炎、舌体炎、口腔溃疡、更年期综合征、功能性子宫出血等疾病，具备本证病机者。

49第二节本证·热化证治随证化裁阴虚重者，重用白芍药、阿胶、鸡子黄，并加沙参、麦冬、百合、生地；火热甚者，重用连、芩，加栀子、知母等；失眠重者，加炒枣仁、远志、龙骨、牡蛎；咽喉疼痛者加桔梗、玄参、甘草；咯血者加白芨粉、款冬花、百部；崩漏下血者加炒蒲黄、侧柏炭、棕榈炭等。注意两点：一是先煎黄芩、黄连、芍药三味取汁，烊化阿胶溶入煎好的药汁中。二是待药液稍凉后，再纳入鸡子黄搅匀。

50第二节本证·热化证治（二）阴虚水热互结证（猪苓汤证）【原文】319少陰病，下利六七日，欬而嘔渴，心煩，不得眠者，猪苓湯主之。【提要】少阴阴虚有热，水热互结的证治。

51第二节本证·热化证治【解析】319因机：少阴阴虚有热，水热互结证候下利六七日咳嗽而嘔渴心煩不得眠治疗猪苓汤伴小便短赤不利，脉细数等滋阴清热利水少阴阴亏液泄，下利六七日则更伤其阴阴虚生热，热郁水停，逆犯肺胃阴虚有热，虚热扰心猪苓茯苓泽泻淡渗利水滑石阿胶清热利水滋阴养血

52第二节本证·热化证治【鉴别】①心烦，不得眠：与栀子豉汤证、黄连阿胶汤证②小便不利、下利咳呕：与316条真武汤证【现代研究】猪苓汤加栀子、黄柏能够迅速改善局部炎症，改善患肾的病理组织，能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长，对大鼠实验性急性肾盂肾炎具有确切的治疗作用。猪苓汤加丹参、益母草、白茅根能降低系膜增殖性肾炎模型大鼠WBC介素1β、肿瘤坏死因子、WBC介素6的活性，减弱WBC介素6信使DNA的表达，而对原发性系膜增殖性肾炎发挥治疗作用。

53第二节本证·热化证治【临床应用】猪苓汤滋阴清热利水，开中医滋阴利水法之先河。用于淋证、尿血、水肿、泄泻、失眠等，证属阴虚水热互结或阴虚水停者。现代临床用其化裁，治疗急慢性泌尿系感染、泌尿系结石、肾积水、慢性肾炎、肾病综合征、肾结核、前列腺炎、乳糜尿、肝硬化腹水、流行性出血热、特发性水肿、继发性口眼干燥综合征等疾病，具备本证病机者。

54第二节本证·热化证治随证化裁湿热盛者，加黄柏、鱼腥草、萹蓄、瞿麦等；血尿明显者，加大蓟、小蓟、茜草、白茅根；石淋者，加金钱草、海金砂、鸡内金、琥珀、白芍、甘草；尿浊膏淋者，加萆薢、菖蒲；水肿明显者，加车前子、益母草、粉防己等；阴虚较重者，加生地、旱莲草、女贞子等。

55第三节少阴病兼变证一、太少两感证（一）麻黄细辛附子汤证【原文】301、302少陰病，始得之，反發熱，脈沈者，麻黃細辛附子湯主之。少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證，故微發汗也。【提要】少阴阳虚兼表寒证的证治。

56第三节少阴病兼变证【解析】301、302病因病机证候治以麻黄细辛附子汤温经扶阳，发汗解表少阴阳虚，太阳表寒，太少两感证少阴病精神萎靡但欲寐畏寒怯冷等始得之反發熱脈沉者伴无汗头痛、身痛等得之二三日恶寒發熱无汗脈沉无典型里证麻黄附子甘草汤温经发汗

57第三节少阴病兼变证【鉴别】太少两感证是《伤寒论》表里同病的重要类型：301、3022091、92方剂：麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤皆有扶阳解表之功效，适用于阳虚外感证，应注意辨析其异同。

58第三节少阴病兼变证【临床应用】太少两感证、头痛、牙痛、失音、咽痛、眩晕、痰饮、喘咳、心悸、水肿、痹证、无汗症、嗜睡、遗尿、癃闭、脱疽等，属少阴阳虚寒盛者。现代临床用其化裁，治疗感冒、支气管炎、哮喘、血管神经性头痛、偏头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、特发性水肿、坐骨神经痛、风湿性关节炎、类风湿关节炎、血管闭塞性脉管炎、低血压、冠心病、克山病、风心病、病态窦房结综合征、荨麻疹、皮肤瘙痒症、过敏性鼻炎等疾病。

59第三节少阴病兼变证随证化裁：表寒重者，加桂枝、杏仁、炙甘草；阳虚里寒重加干姜；气虚者加人参、黄芪；血虚者加当归；血瘀者加川芎、桃仁、红花等。

60第三节少阴病兼变证二、少阴三急下证【原文】320少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。【提要】少阴热化，津伤燥结，真阴将竭者，治当急下。【解析】急下燥热结实以存欲竭真阴少陰病得之二三日口燥咽乾宜大承氣湯腹满硬痛大便闭结

61第三节少阴病兼变证【原文】321少陰病，自利清水，色純靑，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。【提要】少阴热化成实，热结旁流，火炽津枯，治当急下。

62第三节少阴病兼变证【解析】321病因病机证候治疗少阴热化太过，燥结成实，热结旁流心下必痛口乾燥者自利清水色純靑利下黑色稀水量少臭秽极甚腹部硬满疼痛不减燥热内结旁流不止宜大承气汤可下之急下阳明燥热实邪，以救少阴垂绝之阴

63第三节少阴病兼变证【原文】322少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。【提要】少阴热化燥结成实，腑气壅滞者，治当急下【解析】急下之少陰病六七日腹脹不大便者腹部胀满持续不减大便闭结不通燥结成实邪归阳明腑气壅塞宜大承氣湯

64第三节少阴病兼变证关于少阴三急下证的病机：其一认为属真实假虚，阳极似阴。其二认为这就是阳明病。其三认为属少阴转入阳明，脏邪传腑。但又有少阴热化太过、化燥成实说和少阴寒化，突转热化成实说两种。其四认为是伏气发于少阴。其五认为此三条冠少阴病而用大承气汤，病少阴而药阳明，互相矛盾，不可为训，属否定说。

65第三节少阴病兼变证伤寒六急下证：既有阳明燥热实邪内结，又有津伤液耗之正虚，病势急，变化快，皆宜用大承气汤急下存阴以防变是六急下证的共同之处。阳明三急下证是先有燥实内结，而进一步伤津耗液，从腑热耗伤脏阴立论；少阴三急下证是先有阴亏火旺的少阴热化证，阴亏化燥，复转阳明而燥结成实，从脏阴进一步被腑热消耗立论。但阳明三急下和少阴三急下的病因来路各异，病机侧重点不同。前者土燥而致水竭，后者是因水亏而致土燥。

66第三节少阴病兼变证三、伤津动血证【原文】284少陰病，欬而下利；讝語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。【提要】少阴病被火劫伤阴的变证。

67第五节少阴病兼变证【解析】284少陰病欬而下利阳虚寒化阴虚热化被火氣劫強責少陰汗讝語小便必難火迫劫汗更伤其阳心神浮越神无所主火迫劫汗阴伤火炽火热扰心心神逆乱

68第三节少阴病兼变证【原文】294少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，爲難治。【提要】少阴阳衰阴盛强迫发汗，导致下厥上竭的变证。

69第五节少阴病兼变证【解析】294或從口鼻或從目出但厥無汗而強發之必動其血四肢厥逆出血阳气亡于下而为厥逆下厥阴血从上窍出而耗竭上竭少阴病阳衰阴盛寒化证从误治失败教训的角度再次强调少阴病不可发汗，否则必致不良后果。

70第三节少阴病兼变证四、热移膀胱证【原文】293少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。【提要】少阴病热移膀胱可致尿血。

71第四节少阴病咽痛证一、阴亏火炎证（猪肤汤证）【原文】310少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩，猪膚湯主之。【提要】少阴阴虚火炎咽痛的证治。

72第四节少阴病咽痛证【解析】310病因病机证候治法：少阴水亏火旺，虚火上炎咽痛长期或经常性咽喉干燥疼痛伴有声音嘶哑胸满心烦下利阴虚液泄热郁胸中，水火不济，心神不安肾水下亏虚火炎灼舌红少苔，脉细数方剂：猪肤甘润性凉，滋肾润肺而清少阴虚火白蜜甘以润肺补脾，寒以清火而利咽喉白米粉：甘平补脾，调中而止利滋阴降火，润肺扶脾猪肤汤

73第四节少阴病咽痛证该方皆为药食兼备之品，按原方煎煮法制成，堪为一首滋肾润肺，补脾益胃的食疗方。【临床应用】用于咽痛、失音、牙痛、衄血、头痛、消渴等，证属少阴阴虚火炎者。现代临床用其化裁，治疗慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎、肺结核、牙周炎等具备本证病机者。咽痛失音者，可加鸡子清；阴虚火盛者加生地、地骨皮或麦冬。另单味猪皮熬胶，治疗血小板减少性紫癜、营养不良性贫血、再生障碍性贫血、白细胞减少症等。

74第四节少阴病咽痛证二、客热证（甘草汤证、桔梗汤证）【原文】311少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。【提要】少阴客热咽痛的证治。

75第四节少阴病咽痛证三、痰火郁结证（苦酒汤证）【原文】312少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。【提要】痰热火毒郁结，咽中生疮的证治。

76第四节少阴病咽痛证【解析】312病因病机证候治法：痰热火毒郁结咽喉咽中傷生瘡咽喉创伤溃烂肿痛不能語言聲不出者方剂：苦酒酸敛苦泄，敛疮解毒，散瘀消肿止痛半夏辛燥体滑，散结消肿，涤痰开喉痹鸡蛋清滋阴润燥，利咽开声，清热解毒不能说话，声音嘶哑少少含咽之清热涤痰，敛疮消肿苦酒汤

77第四节少阴病咽痛证【临床应用】适用于咽喉肿痛、喉痹、失音、喉癣、烂喉痧、小儿重舌等，属痰火郁结咽喉者。现代临床用于急、慢性咽喉炎，扁桃体炎，声带水肿，声带息肉，猩红热咽喉溃烂，口腔溃疡等疾病。具体用法：照原方制做：半夏粉3g鸡蛋1枚醋少许，将半夏及醋放入去黄的鸡蛋壳内，蛋壳用纸封好，放在文火上烤熟，慢慢含咽。煎汤服用：半夏10～15g醋50～100ml，水200ml共煎15-20分钟，稍凉兑入鸡蛋清，少少含咽。

78第四节少阴病咽痛证四、客寒证（半夏散及汤证）【原文】313少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。【提要】少阴客寒咽痛的证治。

79第四节少阴病咽痛证【解析】313病因病机证候方剂：风寒客于少阴经脉，痰湿郁阻咽喉咽中痛咽喉疼痛声音嘶哑痰涎缠喉咳吐不利气逆欲吐恶寒头痛舌淡苔白滑脉浮紧治法：半夏温燥体滑，涤痰散结，开窍利咽桂枝辛温，祛风散寒，通阳宣痹炙甘草甘平和中，缓急止痛祛风散寒，涤痰开结，利咽止痛半夏散或半夏汤

80第四节少阴病咽痛证【临床应用】本方可用于咽痛、喉痹、喉喑、急喉风、咳嗽等，证属寒湿痰浊郁结咽喉者。现代临床用本方化裁，治疗急、慢性咽炎，急、慢性扁桃体炎，喉炎，食道炎，食道癌等疾病，具备本证病机者。寒重者，加细辛；咽喉肿痛明显者，加射干、桔梗。方中半夏有毒，散剂内服对口腔、舌、咽喉、食道皆有较强的刺激性，如口舌、咽喉刺麻感，肿痛、流涎、张口困难等。临床多将原方改为汤剂，煮散取汁，少量多次频服。

81第五节少阴病类似证一、中寒升降逆乱证（吴茱萸汤证）【原文】309少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。【提要】中寒升降逆乱的证治。

82第五节少阴病类似证【解析】309病因病机证候治疗寒犯中焦，阳明中寒，升降逆乱呕吐下利手足逆冷烦躁欲死暴寒伤阳中焦逆乱升降失常法：温中散寒降逆方：吴茱萸汤本条以“少阴病”冠首？伴舌淡、苔白滑，脉沉弦紧

83第五节少阴病类似证【鉴别】本证与少阴阳衰阴盛证皆可见呕吐下利、手足逆冷，但二者病机、病势轻重不同，治法用方各异。296条所述“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死”

84第五节少阴病类似证二、肝胃气滞阳郁证（四逆散证）【原文】318少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。【提要】肝胃气滞，阳郁致厥的证治。【解析】

85第五节少阴病类似证病因病机：证候治疗肝胃不和，气滞不畅，阳郁不达主证四肢逆冷胸胁胀闷窜痛嗳气太息脘腹痞胀纳呆脉弦等肝胃气滞或然证咳：肺有寒饮，气逆于上悸：心气虚而气郁小便不利：气郁而三焦水道不畅腹中痛：肝郁而脾弱，木横侮土泄利下重：中寒而肝郁气滞疏肝和胃调理气机透达郁阳四逆散主之随证化裁＋干姜、五味子＋桂枝＋茯苓＋炮附子＋薤白法：方：

86第五节少阴病类似证【现代研究】经研究证实，四逆散具有广泛的药理作用：强心、升压、抗休克作用；抗心律失常作用；能明显抑制血小板粘附、抑制体外血栓形成、降低胆固醇、改善微循环、扩张脑血管、提高脑血流量、改善脑组织微循环的作用；具有增强耐缺氧能力，抗疲劳的作用；具有显著的抗炎、解热、镇痛、镇静的效果；有明显的胃排空及小肠推进机能的作用；有保护胃黏膜、抗溃疡、解痉作用；有显著的利胆效果，抗肝损伤作用；对正常小鼠的免疫功能有促进和增强作用。

87第五节少阴病类似证【临床应用】四逆散是调理肝胃（脾）的祖方，柴胡疏肝散、逍遥散等，皆在此方基础上衍化而成。临床用于厥证、郁证、失眠、热证、胸胁痛、胃脘痛、梅核气、泄泻、痢疾、腹痛、乳痈、肠痈、乳癖、月经不调、痛经等，证属肝胃气滞，肝脾不和者。现代临床用于植物神经功能紊乱、神经症、肝炎、肝硬化、脂肪肝、胃肠功能紊乱症、慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、慢性肠炎、结肠炎、肋间神经痛、肋软骨炎、心律失常、冠心病、低血压、阑尾炎、乳腺炎、乳腺增生症、甲状腺机能亢进、经前期综合征、附件炎、闭经、输卵管炎、更年期综合征、不孕症等疾病具备本证病机者。

88第五节少阴病类似证复习思考题1．309条、318条首冠“少阴病”的意义是什么？2．309条和296条所述症状基本相同，为什么两条预后迥异？试分析之。3．试述四逆散证的病机、证候、治法、方药。4．四逆散随证加减有哪些？分析其机理。5．四逆散证、四逆汤证皆以四肢厥逆为主症，临床应如何区别应用？

89第五节少阴病类似证