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时间:2018-03-09
《补办《医师执业证书》申请表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、补办《医师执业证书》申请表1、全部提交材料均应填写份数,2、提交材料请按《行政许可申请表》顺序排列。申请人姓名:张三联系方式:13245678906申请许可事项补办《医师执业证书》申请许可说明□补办《医师执业证书》□其他提交材料请在“□”中划勾提交材料目录及真实性保证□授权委托书1份;□委托人身份证复印件1份;□《医师执业注册申请审核表》1份;□个人书面申请1份;□单位证明1份;□丢失公告原件及复印件1份;□本人身份证明复印件1份;□《医师资格证书》复印件1份;□《医师执业证书》复印件1份;□近期小二寸正面白底免冠彩
2、色照片1份先不填日期。受理后再填写日期,以受理书日期为准不填,由行政机构填写以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人:(签字)张三年月日联系人ⅩⅩⅩ共收材料份,接收日期:年月日接收人签字:联系电话:13689875567
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