设立进出口商品检验鉴定机构申请表

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1、设立进出口商品检验鉴定机构申请表申请人或代理人机构全称（中文）（英文）法人代表中文名英文名机构性质□中资□外商独资□中外合资投资方名称（中英文）注册地出资额投资总额注册资本机构地址联系人电话机构人数获证人数申请业务范围随附材料：□办公地点、检验场所使用权证明材料□检测条件及技术能力材料□质量管理体系认可文件□从事检验鉴定经历证明及材料□投资方资信证明、法人代表证明□验资报告6□检定鉴定人员资格证书复印件□其他申请人声明：申请人对申请表以及其所附材料的真实性负法律责任。申请单位法人代表（签名）：申请单位（盖章）

2、年月日6进出口商品检验鉴定机构资格证书有效期满换证申请表证书编号：（原许可号）机构名称（中文）（英文）地址法人代表联系人联系电话注册资本机构性质投资方投资者名称（中英文）注册地出资额经营范围（许可业务范围）机构人数获证人数分支机构数量及地点（分支机构数量及地点，名称）近3年机构是否受到CIQ行政处罚或行政处分□是　（请附页详细说明）□否检验人员有无不良记录情况□有（请附页详细说明）□无　每年年审是否存在不合格或材料不齐全情况□是　（请附页详细说明）□否其他需要说明的事项涉及原资格证书项目变更的情况申请人声明：

3、申请人对申请表及其所附材料的真实性负法律责任。法人代表/负责人或委托人（签名）申请单位（盖章）年月日6国家质检总局意见：随附材料清单：□换证申请书，内容至少包括机构基本概况、分支机构情况、人员情况、经营业务情况（包括业务范围、业务量、业务收入等）、检测条件和技术能力情况、年审/监督检查发现问题整改情况等□办公地点、检验场所使用权证明材料（适用办公地点、检验场所有变更）□检测条件及技术能力材料（适用经营范围有新增）□质量管理体系认可文件□《进出口商品检验鉴定机构资格证书》正、副本原件□《企业法人营业执照》复印件

4、□《外商投资企业批准证书》复印件□分支机构的《营业执照》、《备案证》等□其他有关材料注：1．所提供材料（除资格证书正、副本外）用A4纸打印或复印。2．应用蓝/黑色钢笔、毛笔或签字笔填写表格，字迹清楚。3．邮寄地址：北京市海淀区马甸东路9号Ａ1006房间，邮编：100088，在信封右上角注明“换证申请”字样。6进出口商品检验鉴定机构许可变更申请表原证书编号：项目变　更　前变　更　后机构名称地址法人代表机构性质投资方注册资本经营范围其他事项备　注　　　　　　　　联系人：　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　所

5、需提供材料：□变更理由陈述；□工商部门名称核准证明或证明性文件（限变更单位名称）；□新地址使用权证明材料（限变更地址）；□法定代表人身份证明（限变更法人）；□验资报告（限变更注册资本）；□检测条件及技术能力材料（限变更经营范围）；□进出口商品检验鉴定机构资格证书正、副本原件；□其它相关文件（如董事会或上级部门的决议、决定，修改后的公司章程等）。申请人声明：申请人对申请表及其所附材料的真实性负法律责任。法人代表/负责人或委托人（签名）申请单位（盖章）年月日国家质检总局意见：注：1、所提供材料（除资格证书正、副本

6、外）用A4纸打印或复印（各一份）。2、应用蓝/黑色钢笔、毛笔或签字笔填写表格，字迹清楚。3、变更前信息须全部填写，“变更后”栏目只填写有变更的事项。4、邮寄地址：北京市海淀区马甸东路9号Ａ1006房间，邮编：100088，在信封右上角注明“变更申请”字样。66