津监理表格

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工程开工报审表编号:致：天津华北工程监理公司（监理单位）：由我方承包的北塘污水处理厂一期工程综合楼工程,承包单位已完施工准备工作，请监理确认弁同意开工。附件：工程开工报告施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□报审走格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。□你单位负责的施工准备工作尚未全部完成，请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。□你单位负责的施工准备工作基本完成，但建设单位尚未取得施工许可证，拟暂缓开工，请建设单位签署意见。□已具备开工条件，拟同意开工，请建设单位签署意见。□附件：号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位代表（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：

1工程开工报告编号:致：天津华北工程监理公司（监理单位）：由我方承包的北塘污水处理厂一期工程综合楼工程,已完成了以下各项施工准备工作，具备了开工条件：1.承包单位现场质量管理体系、技术管理体系和质量保证体系已获得项目监理部确认；2.设计文件存在的相关问题已经得到解决；3.施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认；4.有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认；5.施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实；6.现场施工环境及条件可以满足开工要求；7.测量放线控制成果及保护措施已经项目监理部验收合格。请审查施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期

2施工组织设计（方案）报审表编号致：天津华北工程监理公司（监理单位）：由我方承包北培再生水厂工程的施工组织设计（基坑开挖工程施工方案）已编制完成，弁经上级技术负责人批准，请审查确认。附件：口工程施工组织设计（—页）口北塘再生水厂工程基坑开挖工程施工方案（_页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。□编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。□报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请建设单位签署意见。□□附件：号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位代表（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：

3施工进度计划报审表编号致:天津华北工程监理公司（监理单位）：由我方承包的北塘再生水厂工程的总体施工进度计划已编制完成，请审查确认。附件：总体施工进度计划（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期专业监理工程师审查意见：□报审走格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。□编制的施工进度计划不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。□报审的施工进度计划符合要求，监理予以确认，请建设单位签署意见。□附件：号监理通知单专业监理工程师（签字）日期总监理工程师审总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位代表（签字）日期签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：

4分包（供货、试验）单位资格报审表编号:致：天津华北工程监理公司（监理单位）：我方在北塘污水处理厂一期工程施工中根据合同或约定,拟选择天津市义达修建工程有限公司单位承担顶管分包（供货、试验）工作。经我方考察，被选单位具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。附件：口所选单位营业执照（—页）□所选单位其它材料（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。□申报附件内容不符合要求，现予退回。请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。□你方所选单位，不具备相应资格。请重新选择后再行填表报审。□你方所选单位资格符合要求，同意该单位承担分包（供货、试验）工作。请建设单位签署意见。分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报项项目监理部。□□附件：号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：

5签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津监理A5工程复工报审表编号致：（监理单位）：由我方承包的工程因故暂停（工程暂停令编号为）,现已具备复工条件，请审查确认弁同意复工。附件：具备复工条件的材料（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。□复工条件表述不清，现予退回。请重新完善后再行填表报审。□施工暂停原因尚未完全消失，暂不具备复工条件，请按审定附件要求抓紧处置，待完全具备复工条件后再行填表报审。□已具备复工条件，拟同意复工，请建设单位签署意见。□附件：号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见:

6建设单位代表（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津监理A6工程物资进场报验申请表编号致：（监理单位）由我方采购为工程使用的（工程物资）已经进场，经自检合格。拟在部位使用，请审查验收。附件：口原材料（构配件）进场验收记录（—页）□工程物资合格证明（页）□复试报告（—页）□其他（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期专业监理工程师审查意见：□报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。□申报报附件不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。□因该批物资有复试试验要求，定于月日在监理见证下取样送验。待你方取得复试试验报告后再次填表报验。□进场工程物资符合使用要求，同意在限定工程部位使用。□进场工程物资由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于一月—日前退场。□附件：号监理通知单

7项目监理部（盖章）专业监理工程师（签字）日期签收人监理单位：日期：承包单位：日期：津监理A7报验申请表编号：致：（监理单位）我方已完成了工程的,弁经自检合格，请审查验收。附件：施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期审查（审定）意见□报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。□报验工程施工尚未全部完成，请在施工作业完成，并自检合格后再行填表报验。□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧整改后再行填表报验。

8□中报报附件不符合要求，请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。□符合设计和规范要求，同意验收。可进入下部工序施工。□同意施工项目部监理为站，劳站人员。其他需要签署的意见：项目监理部（盖章）专业（总）监理工程师（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：津监理A8分部（子分部）工程报验申请表编号：致：（监理单位）我方已完成了工程的分部（子分部）工程施工，弁经自检合格，请审查验收。附件：口分部（子分部）工程质量验收记录（一页）□质量控制资料（页）□安全和功能检验、检测报告（页）□观感质量验收资料（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期

9专业监理工程师审查意见：□报验表格填写/、符合要求，现予退回，请重新填表报验。□报验工程施工尚未全部完成，请在施工作业完成，并自检合格后再行填表报验。□申报附件不符合要求，请按审查附件要求抓紧整改完善后再行填表报验。□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧整改后再行填表报验。□验收合格，请总监理工程师审定。（适用于非结构分部工程）□具备联合验收条件，请总监理工程师审定。（适用于结构分部工程）□附件：号监理通知单专业监理工程师（签字）日期总监理工程师审定意见：□验收合格，可进行r一道工序施工。（适用于非结构分部工程）□请建设单位组织有关单位参加的联合验收。（适用于结构分部工程）项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津监理A9工程竣工预验收报验申请表编号致：（监理单位）：我方已按合同和设计要求全部完成了工程，弁经自检合格，请审查验收。附件：口单位（子单位）工程质量竣工验收记录（页）□质量控制资料核查记录（页）□安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（一页）□观感质量检查记录（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期

10总监理工程师审定意见:□报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。□申报附件不符合要求，请按审查附件要求抓紧整改完善后再行填表报验。□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。□工程总体质量基本达到验收标准，请承包单位继续做好质量整改和成品保护。请建设单位准备组织工程竣工验收。□附件：号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期签收入监理单位:日期：承包单位:日期：建设单位:日期：津监理A10施工设施（机具、措施用材）备案表编号:

11致：（监理单位）：我方进入施工现场的下列施工设施（机具、措施用材）已经过自检，符合安全使用要求，特向项目监理部备案。厅P施工设施（机具、措施用材）名称型号或批号自检部门负责人证明文件名称承包单位（盖章）安技部门负责人（签字）日期项目经理（签字）日期签收入监理单位:日期：建设单位:日期：津监理A11工程款支付申请表编号

12致：（监理单位）：我方已完成了工程工程量清单中中报的工程，按合同约定和商定，建设单位应在_年一月—日前支付该项工程款共（大写）兀，请审查批准。附件：口工程量清单（一页）□计算方法（一页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□申请走格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。□不符合工程款支付条件，工程款支付申请不予批准。□工程量与实物不符，请按审查附件要求修正后再行填表申请。□计算方法有误，请按审查附件要求在计算准确后再行填表申请。□根据合同和约定，建设单位应向承包单位支付工程款（大写）元。请建设单位签署意见。□□附件：号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位代表（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津监理A12工程临时（最终）延期申请表编号:

13致：（监理单位）：由于原因，根据施工合同条款第条的规定，申请工程临时（最终）延期，请审查批准。附件：工程延期的依据及工期计算材料（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□申请走格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。□工程延期的依据不充分，详见审定意见所附说明。工程延期申请不予批准。□工期计算有误，请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。□同意临时（最终）延长工期天（日历日）。工程竣工日期由原定年—月日延期至年_月日。请建设单位签署意见。□□附件：号监理通知单□说明：项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位代表（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津监A13

14致：（监理单位）：根据施工合同条款第条的规定，由于原因，我方对工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）兀，请审查批准。附件：口索赔理由及证明材料（一页）□索赔计算方法（页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期总监理工程师审定意见：□申请走格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。□索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。□索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。□同意金额为（大写）元的费用索赔申请，请建设单位签署意见。□□附件：号监理通知单□说明：项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位代表（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：

15监理通知回复单编号致：深圳市合创建设工程顾问启限公司污泥干化处理项目监理部（监理单位）：我方在污泥干化处理项目工程施工中接到编号为001号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，弁请审查。说明：0施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期审查意见：项目监理部（盖章）专业（总）监理工程师（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：

16混凝土申请表编号致:天津华北工程监理公司（监理单位）：我单位计划于2010年4月24日18时浇注二沉池（106-7）垫层部位结构混凝土，设计强度等级为C20施工强度等级为C20计划浇注工程县里.。检查内容施工单位检查情况监理审查情况钢筋隐蔽、分项检验符合要求口/不符合要求口模板安装分项检查符合要求口/不符合要求口电气预埋管隐蔽检查符合要求口/不符合要求口给排水预留孔检查符合要求口/不符合要求口现场搅拌材质情况检查符合要求口/不符合要求口配合比，计量器具、设备检定检查符合要求口/不符合要求口预拌混凝土厂家考察情况符合要求口/不符合要求口经检查符合混凝土浇注条件，特申请项目监理部实施旁站监理。施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期审定（审查）意见：不同意（见监理通知）□需要整改口同意开盘口旁站监理人员专业（总）监理工程师（签字）日期签收入监理单位：日期：承包单位：日期：

17混凝土拆模申请表编号:致：（监理单位）：我单位于年月曰时浇注部位的梁（板）结构混凝土，设计强度等级为施工强度等级为，经过天同条件养护，混凝土试块抗压强度值达到设计要求的％,特申请拆模。附件：混凝土抗压强度试验报告施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期审定（审查）意见：□不同意拆模混凝土强度未达到要求。□仅同意拆除部位模板，保留悬臂部位不得拆除。□符合规范规定和设计的拆模条件同意拆模。项目监理部（盖章）项目监理部（盖章）专业（总）监理工程师（签字）日期

18承包单位:日期：监理单位:日期：

19总监理工程师授权通知书编号:致：（建设单位）经授权为工程项目监理部总监理工程师。总监理工程师代表我公司履行本工程监理委托合同，执行《工程建设监理规范》和《天津市工程建设监理规程》，弁承担相应的法律责任。任期为该工程项目监理委托合同执行期。特此通知监理单位（盖章）法定代表人（签字）日期

20签收入建设单位：日期:

21项目监理部人员配置（调整）通知书编号:致：（建设单位）：（承包单位）：工程项目监理部已经组成（监理人员作部分调整），特向贵方发出通知。项目监理部人员名单（调整名单）姓名，性另U年龄专业监理岗位注册资格调整时间项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期

22签收入建设单位：日期：承包单位：日期：津监理B3监理通知单编号：致：（承包单位）：事由：（工程名称：）内容：项目监理部（盖章）

23专业（总）监理工程师（签字）日期签收入承包单位：日期：建设单位：日期：津监理B4工程暂停令编号:致：中铁四局集团有限公司（承包单位）：北塘污水处理厂（一期）工程的桩基工程部位（工序）由于下述原因，决定从2010年匚月2£日时起暂停施工，请建设单位签署意见。工程暂停原因：□建设单位要求且工程需要暂停施工的□施工过程存在违反强制性标准的行为或合同约定需要进行停工处理的□施工过程存在安全隐患或安全问题需要进行停工处理的□承包单位未经许可擅自施工或拒绝项目监理部管理的□发生必须暂停施工的紧急事件工程暂停前、后请承包单位做好以下工作：附件：关于决定工程暂停的说明材料项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见:

24建设单位代表（签字）日期签收入承包单位：日期：建设单位：日期：津监理B5工程变更通知单编号：致：（承包单位）：工程根据建设单位提供的设计变更文件（文件号：）和号工程变更报审表所确定的工程变更条件已经落实，因工程变更而发生的造价、工期和质量调整问题及工程变更实施，按以下方式处理。造价：口不变，请即施工；口施工后协议调整；口调整并商定后再行施工。进度：口不变，请即施工；口施工后协议调整；口调整并商定后再行施工。质量：口不变，请即施工；口合格。项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位意见：建设单位（盖章）负责人（签字）日期

25施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期签收人建设单位：日期：承包单位：日期：津监理B6编号:

26工程竣工预验收报告单位工程名称：

27承包单位：建设单位：勘察单位：监理单位：预验收时间：津监理B6-1工程竣工预验收报告目录

28目录B6-1目录1页B6-2工程竣工预验收小组成员及其分工表1页B6-3单位（子单位）工程质量控制资料核查记录——2页B6-4单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录1页B6-5单位（子单位）工程观感质量检查记录1页B6-6工程竣工预验收整改意见书1页B6-7单位（子单位）工程质量竣工预验收记录1页津监理B6-2工程竣工预验收小组成员及其分工表单位姓名职务分工

29津监理B6-3单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

30工程名称承包单位厅P项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3建原材料出合格证书及进场检（试）验报告4施工试验报告及见证检测报告5筑隐蔽工程验收表6与施工记录7预制构件、预拌混凝土合格证8结地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料9构分项、分部工程质量验收记录10工程质量事故及事故调查处理资料11新材料、新工艺施工记录121图纸会审、设计变更、洽商记录2给材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告3L口排管道、设备强度试验、严密性试验记录4水隐蔽工程验收表5与系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6采施工记录7暖分项、分部工程质量验收记录81图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3建设备调试记录4筑接地、绝缘电阻测试记录5电隐蔽工程验收表6气施工记录7分项、分部工程质量验收记录8续表工程名称承包单位厅P项目资料名称份数核查意见核查人1通图纸会审、设计变更、洽商记录

312风材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录4与隐蔽工程验收表5空制冷设备运行调试记录6通风、空调系统调试记录7调施工记录8分项、分部工程质量验收记录91土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂合格证书及开箱检验记录3电隐蔽工程验收表4施工记录5接地、绝缘电阻测试记录6梯负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程质量验收记录81图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明2建材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检（i式）验报告3隐蔽工程验收表4筑系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6能系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8化分项、分部工程质量验收报告9结论:总监理工程师——日期——施工项目经理——日期.津监理B6-4单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称承包单位

32序号项目安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽查）人1建屋囿淋水试验记录2地卜室防水效果检查记录3筑有防水要求的地卸蓄水试验记录4建筑物垂直度、标高、全高测量记录5与抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7结建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录9构室内环境检测报告101给给水管道通水试验记录2排暖气管道、散热器压力试验记录3水卫生器具满水试验记录4与消防管道、燃气管道压力试验记录5采排水下官通球试验记录6暖1建筑电气照明全负荷试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录51通通风、空调系统试运行记录2风风量、温度测试记录3与洁净室洁净度测试记录4空制冷机组试运行调试记录5调1电梯电梯运行记录2电梯安全装置检测报告31智系统试运行记录2能建筑系统电源及接地检测报告]3结论:总监理工程师_日期__施工项目经理__日期—注：抽查项目由验收组协商确定。津监理B6-5单位（子单位）工程观感质量检查记录工程名称承包单位序号项目抽查质量状况质量评价

33好差

341建室外墙向2父形缝3£%水落管、屋闻4与结构室内墙向5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1生工管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架1配电箱、盘、板、接线盒］2设备器具、开关、插座3气防雷、接地1通风与空调风管、支架2风口、风阀3风机、空调设备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热1电梯运行、平层、开关门2层门、信号系统3机房1智台匕目匕律机房设备安装及布局2现场设备安装3观感质量综合评价结论:总监理工程师日期施工项目经理日期注：质量评价为差的项目，应进行返修

35工程竣工预验收整改意见书整改内容及要求:项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期建设单位:日期：承包单位:日期：共页第页

36单位（子单位）工程质量竣工预验收记录工程名称结构类型建筑面积m2地上层开工日期预验收日期地下层序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，符合要求项经核定符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查共核查项，符合要求项共抽查项，符合要求项经返工处理符合要求项4观感质量验收共抽查项，符合要求项不符合要求项5综合验收结论收单位翼设单位（盖章）加项目负责人（签字）验日期设计单位（盖章）项目负责人（签字）日期勘察单位（盖章）项目负责人（签字）日期

37项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）日期施工项目部（盖章）项目经理（签字）日期津监理B7现场证物照片编号工程名称承包单位分包单位现场部位摄影时间年月日摄影人（贴照片处）

38简要说明:项目监理部（盖章）说明人（签字）入卷时间

39监理工作联系单编号:致：中铁四局集团有限公司:事由：（工程名称：北塘再生水厂工程）内容：目前北塘再生水厂工程基坑已开挖,建构筑物基础垫层已开始施工管桩灌芯混凝土施工需根据2010年10月1日实施的《预应力混凝土管桩技术规程》（DB29-110-2010）要求进行施工。贵单位应仔细研读新规范，务必按新规范要求进行施工。发出机构（盖章）签收入负责人（签字）日期

40监理单位：承包单位：建设单位:日期：日期：日期：

41工程变更报审表编号:致：（监理单位）：工程由于原因,提出工程变更，请审查。附件：变更内容（页）工程变更提出单位（盖章）负责人（签字）日期总监理工程师审定意见：□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填写申报。□变更理由欠充分，不同意变更。□变更工程无实施的可能，不同意变更。□同意变更，按协调一致意见处理。□总监理工程师（签字）日期协调一致意见：□需作工程设计变更。请建设单位通知原设计单位编制设计变更文件；待取得设计变更文件后，再请承包单位编制工程变更施工方案报审。□不涉及工程设计变更，请承包单位编制工程变更施工方案报审。

42建设单位（盖章）：负责人（签字）：日期：项目监理部（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：施工项目部（盖章）：项目经理（签字）：日期：津监理C3会议纪要编号工程名称：主要议题：会议日期：年月日会议地点：主持人：与会单位参加人纪要签收建设单位监理单位承包单位纪要：

43（本纪要由单位起草，发出日期年月日）共页第1页