临床实习病理模板

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1、常州市第三人民医院住院病历姓名：马丙辉科别：内分泌科病区：17病区床位：35+住院号：246910姓名：马丙辉职业：务工人员性别：男工作单位：——年龄：30岁住址：常州市南夏墅窑头村婚姻：已婚供史者：本人（可靠）籍贯：江苏连云港灌云县入院日期：2013-11-1809:30民族：汉族记录日期：2013-11-1810:00主诉：间断双下肢无力，全身时有发抖半年。现病史：患者半年前无明显诱因出现双手、双下肢无力，走路常突然摔倒。平时怕热、多汗，口干、饮水多，尿量无增加，时感心慌，胸闷，大便由以前1次/天增加为4次/天，质软，无黑便，体重下

2、降20kg。患者曾于阳湖医院就诊，诊断为“关节炎”，治疗后未缓解。患者近四天症状加重，遂来我院就诊，门诊查甲状腺功能、肝功生化提示TT3、TT4增高，TSH下降，白蛋白下降，考虑“甲状腺功能亢进，低钾周期性麻痹”收住入院。患者半年来无胸痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，胃口一般，精神安静，睡眠不好，大约每晚4~5h，小便正常。既往史：患者十几年前患“黄疸型肝炎”，后治愈。患者患高血压七年，最高压为180/110mmHg，未自行服用药物治疗。患者否认“肺结核”等其他传染病史，否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物

3、、药物过敏史，预防接种随社会。否认特殊嗜好史，否认家族肿瘤史。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，无长期低热、盗汗，无肺结核接触史。循环系统：时有心悸、胸闷。无气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿，有高血压，无动脉硬化、心脏病、风湿热等病史。消化系统：大便次数增加，质软，无黑便，无腹痛、腹泻。无乏力、纳差、尿黄，皮肤无黄染，无腹痛、腹胀、嗳气、发酸，无便血、呕血。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，尿色正常，无肾毒性药物应用史，无铅、汞等化学毒物接触或中毒史，无淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力史，

4、无皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，无皮下出血、鼻衄史，无骨骼痛，无化学药物、工业毒物、放射性药物接触史。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、烦渴，多饮、多尿，双手震颤，体重半年内下降20kg。无食欲异常、头痛、视力障碍、性格、皮肤、毛发和第二性征改变史。神经精神系统：睡眠差，每晚入睡4~5h。无头痛、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退等。肌肉骨骼系统：双手、双下肢无力。无关节肿痛史，无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。个人史：连云港灌云县人。未进入疫区。吸烟：30支/d*10年，白酒：500g/d*1

5、0年。无性病及冶游史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。子女四个，体健。家族史：父母体健。否认家族遗传病史、传染病史。体格检查T：36.5℃P：112次/分R：18次/分BP：140/75mmHg一般情况：发育正常，营养正常，神志清楚，精神安静，正常面容，查体合作。皮肤黏膜：弹性正常，无发绀，全身皮肤无黄染，未见皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结：耳前、耳后、刻下、颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝及腹股沟外浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅：无畸形，头发黑，浓密。眼：无倒睫、脱眉，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，眼球无突

6、出，运动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无出血、流涕、阻塞，鼻窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，无龋齿，牙龈不红肿，舌苔薄白，咽不充血，扁桃体不大，声音无嘶哑。颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺弥漫性Ⅲ°肿大，无结节，无触痛及震颤，轻度血管杂音。胸部：前后径小于左右径，呼吸正常，腹式呼吸为主，节律规整，乳房两侧对称，无静脉曲张。肺：视诊：双侧呼吸运动正常，对等，肋间隙正常。触诊：双侧语音震颤正常，对等，无胸膜摩擦感

7、。叩诊：双肺呈清音，肺下界正常，位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩胛线第十肋间。听诊：双肺呼吸音正常，语音共振正常，未闻及哮鸣音，未闻及水泡音，未闻及胸膜摩擦音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约为2cm。触诊：心尖搏动位正常，无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下：右侧cm肋间左侧cm2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ4.03.0Ⅳ5.5Ⅴ8.5(左锁骨中线距胸骨中线8~10cm)听诊：心率112次/min，心律齐，心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音。腹部：视诊：无膨隆，未

8、见静脉曲张及蠕动波。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛。肝、胆囊、脾肋下未及。肾脏未触及，输尿管无压痛点。无液波震颤，未触及包块。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝、脾、双肾区无叩击痛。腹部叩诊鼓