放射诊疗许可校验申请表新版(样表)

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1、上海市放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）上海市XX医院填表日期：2011年3月1日上海市卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别

2、后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、本申请表一式三份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称上海市XX医院地址XXXX路XX号法定代表人（负责人）王明邮编200011联系人李玲电话65999898传真65989898许可证编号沪卫放证字（2009）第00X号放射诊疗人员数15有效期2008年11月8日至2011年11月7日许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗质子治疗□中子

3、治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）；3、放射诊疗人员清单及变动情况

4、（一式三份）；4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；5、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；8、放射事件发生与处理情况；射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线电子加速器Price西门子Jd10002015MeV加速器机房DRDigitalDiagnost飞利浦30918827150kV1000mA放射科1号机房非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效

5、日操作量(Bq)操作场所Tc-99m显像液体6.1E103.2E7核医学科工作场所级别(个数)甲级(1)乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期核医学操作设备装置名称型号生产厂家产地所在场所SPECTAlice西门子德国核医学科