护理记录单填写说明

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1、护理记录单填写说明一、总原则（一）减轻护士书写负担，缩短护士书写时间，减少不必要的文字书写，避免与其它医疗、护理资料重复、矛盾。（二）体现我院儿科和产科的专科特点。（三）病情发生变化时随时记录。二、儿科具体要求1、病重首次观察记录应显示入院时间、入院生命体征及相关专科观察项目，并在病情变化及处理一栏里用红笔写“病重”二字。2、凡能在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单中重复记录，体温单上不能体现的生命体征应记录于护理单上。生命体征4小时测一次，如有生命体征异常：持续高热、血压异常、脉搏异常等，护士应及时报告医生并同时在护理单上记录，记录时间为每小时一次，平稳后改为4小时一次。3

2、、根据医嘱观察患者病情变化。4、如观察到异常体征时用（+）表示，并在病情变化及处理一栏里详细记录；正常时则用（—）表示。5、给药：记录特殊用药。饮食：记录“禁食或母乳、混合、人工等”。呕吐、大便、小便如果没有不用记录。体重需一日记录一次。6、病情变化及处理：简要记录患者病情发生变化的情况，要求记录病情变化的时间、报告某医生的具体时间，以及根据医嘱对患者采取的措施和护理措施。7、如果需要转院、要求出院，在护理单上“病情观察及措施”栏内记录：遵医嘱转院或出院。并记录观察的项目。8、格式要求：眉栏用蓝黑钢笔书写，记录栏上午7点到下午6点用蓝黑钢笔书写，下午7点到次日上午6点用红笔书写，

3、病情变化及处置栏的书写格式要求与“特护单”相同，谁记录谁签名，并要求签全名。三、产科护理观察记录具体要求：产前：1、入院首次由医生査胎心、宫缩、宫口、胎膜、皮肤情况，以后护士按医嘱执行，观察记录应显示时间、生命体征及相关专科观察项目，如胎心、宫缩等。2、听胎心应执行医嘱，同时记录观察项目如宫缩、胎膜等。如有异常及时报告医生，并在病情观察及措施一栏里详细记录。送产房病人未分娩如果再回病房，在“病情观察”栏记录“接病房”并记录时间，按医嘱继续观察。3、医嘱没有特殊要求，生命体征一级护理4小时一次，二级护理一日两次，三级护理一日一次。如果生命体征异常：如体温高、血压异常、脉搏异常等，护

4、士应及时报告医生并在记录单上详细记录。记录为每小时一次，平稳后按级别测量生命体征。凡在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单上重复记录，体温单上不能体现的生命体征应记录在护理记录单上。观察病情按级别护理观察。4、病人在病房已破水，在“已破水”处打“√”同时记录破水时间，胎心次数，并在“病情观察”栏内记录羊水性状。如果入院已破水，在“已破水”处打“√”，并在“病情观察”栏内记录羊水性状。产房人工破膜后未娩回病房的，在“病情观察”栏内标注“已人工破膜”，并注明破膜时间。5、送病人入产房需记录时间、胎心、宫缩、宫口、胎膜情况；手术室接病人记录时间、胎心。并在“病情观察”栏内记录“送产房

5、”或“手术室接病人”字样。6、医嘱如有“记出入量”要求，护理记录单中只记录出量、入量的毫升数及特殊药品的名称，每班小结，24小时总结。观察小便颜色时，正常用（—）表示，异常用（+）表示，并在“病情观察”栏内详细记录。7、皮肤情况：在相应的栏内打“√”，异常情况在“病情观察”栏内书写如：压疮、出血点、破损、水肿等。并报告医生，如医生未做处置时，护士应给予相应的护理措施及健康宣教，并记录。8、如果需要转院、要求出院，在护理单上“病情观察及措施”栏内记录：遵医嘱转院或出院。并记录观察的项目。9、病情观察及措施：简要记录患者病情的异常情况及病情发生变化的情况，要求记录病情变化的时间、报告

6、某某医生的具体时间，以及根据医嘱对患者采取的措施。如医生未做处置时，护士应给予相应的护理措施及健康宣教，并记录。10、格式要求：眉栏用蓝黑钢笔书写，记录栏上午7点到下午6点用蓝黑钢笔书写，下午7点到次日上午6点用红笔书写，病情变化及处置栏的书写格式要求与“特护单”相同，谁记录谁签名，并要求签全名。产后：1、产后2小时回病房，首次观察记录应显示时间、生命体征及相关专科观察项目，如宫底高度、子宫收缩等。2、产妇回病房后，医嘱没有特殊要求，应每小时观察一次皮肤情况及专科观察项目，连续观察6次。如果平稳应改为4小时一次连续观察3次，如无异常改为一日2次。生命体征按级别护理监测。发现异常及

7、时报告医生，遵医嘱给予处理，并做相关记录。3、凡在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单上重复记录。体温单上不能体现的生命体征应记录在护理记录单上。遇生命体征异常如高热、血压异常、脉搏异常等，护士应及时报告医生并同时记录在护理记录单上，记录为每小时一次，平稳后按级别记录。医嘱没有特殊要求，生命体征按级别护理监测。一级护理4小时一次，二级护理一日2次，三级护理一日1次。4、医嘱如有“记出入量”要求，护理记录单中只记录出量、入量的毫升数及特殊药品的名称，每班小结，24小时总结。观察小