行政许可告知事项

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1、行政许可告知事项(社会医疗机构的设置)1、《设置医疗机构申请书》；2、《医疗机构分类申请书》；3、符合洛阳市区域卫生规划要求（由区卫生局在设置申请上签署同意设置申请的意见并加盖公章）4、设置可行性研究报告；5、选址报告和建筑设计平面图；6、两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交由各方共同签署的协议书；7、有资质的金融部门出具的近3个月的申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明；8、管理人员和卫技人员名单及资格证明（须提交《医师资格证》、《医师执业证》（

2、已经注册过的）、《专业技术资格任职证》、《居民身份证》或其他有效身份证明）；9、拟设医疗机构的名称；10、独立承担民事责任的证明及拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）；11、拟开办医疗机构场所有关房产文件及该地点所属业主委员会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件；12、合资合作医疗机构的合同或协议书；开办拟设医疗机构的注资或验资证明；13、申请个体诊所、门诊部的或护理站的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明；14、有关限制设置条件的证明。

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生局10申报材料目录1、《设置医疗机构申请书》；2、《医疗机构分类申请书》；3、符合洛阳市区域卫生规划要求（由区卫生局在设置申请上签署同意设置申请的意见并加盖公章）4、设置可行性研究报告；5、选址报告和建筑设计平面图；6、两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交由各方共同签署的协议书；7、有资质的金融部门出具的近3个月的申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明；8、管理人员和卫技人员名单及资格证明（

4、须提交《医师资格证》、《医师执业证》（已经注册过的）、《专业技术资格任职证》、《居民身份证》或其他有效身份证明）；9、拟设医疗机构的名称；10、独立承担民事责任的证明及拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）；11、拟开办医疗机构场所有关房产文件及该地点所属业主委员会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件；12、合资合作医疗机构的合同或协议书；开办拟设医疗机构的注资或验资证明；13、申请个体诊所、门诊部的或护理站的还应提交从事临床同一专业工作五年以上

5、的证明；14、有关限制设置条件的证明。10设置社会医疗机构申请书_洛阳市__卫生局：根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____洛阳仙湖医院_________诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在XX区XX路111号，请予以受理。联系人：李四联系电话：13800000000附件：1、设置单位（人）的基本情况2、拟设医疗机构的基本情况3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况设置单位：洛阳市大地医疗投资管理有限公司(章)法定代表人（签字）：李四2006年01月01日10附表1：设置单位（人）的基本情况设置单

6、位（人）洛阳市大地医疗投资管理有限公司地址洛阳市XX区XX中路2035号邮编471000单位性质私营组织形式有限责任公司法定代表人李四身份证号41040019700000001经营范围医疗信息咨询（不含限制项目）、医疗管理。注册资金2000万元营业执照或政府批文440300000000备注：说明：1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；3、“执照或政府批文”10填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。附表2：拟设医

7、疗机构的基本情况医疗机构名称：洛阳仙湖医院拟选地址：洛阳市xx区XX西路20号所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（3　）组织形式：（1）有限责任公司（2）股份有限公司（3）合伙（4）个人独资企业（5）其他（2　）服务对象：社会/、群众服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他诊疗时间：24小应诊病床数：　　60　　　　　　牙椅数：10台占地面积：　6000　平方米　　建筑面积：　8000　平方米建筑面积中业务用房面积：8000平方米资金总计：10

8、00　万元；固定资产：1500万元；流动资金：1000万元科室设置：内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、10附表3：拟设医疗机构主要负责人的基本情况姓名王二性别男出生年月1970年10月专业外科技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院