手足口病个案调查表

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1、2008版手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址市乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1、发病日期年月日2、初诊日期年月日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：_______________________________3、住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院______________

2、______，入院日期年月日，入院诊断，出院日期年月日，出院诊断，病程天。4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1、发热（有，℃/无）；2、皮疹（有，主要部位：/无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4、呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□

3、无□（二）体征1、颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2、腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1、血象：有，无。有则：WBC（×109/L），N（%），L（%）2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3、X线检查结果：有□，表现为，无□4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶（四）合并症及并发症合并症：有□，无□；并发症：有□，无□2008版四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病前7天内与手足口病、病毒脑、病毒心

4、肌炎病人的接触史）：无□；有□：填写下表患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止）住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病毒脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）患者接触者发病情况（发病前7天及发病以来的密切接触者）患者的密切接触者的情况密接姓名性别年龄与患者关系发病是否发病时间接触时间（起止）住院是否临床诊断备注：1、与患者关系填写：家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断

5、填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病前7天内是否有外出史（是，时间，地点/否/不详）。（四）发病前7天内家中是否有外地访客（是，时间，地点/否/不详）。（五）发病前7天内饮食（水）史：1、外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点，频率，一直□，经常□，偶尔□，无□，不详□（六）发病前7天内是否到以下场所1、公园/儿童乐园/游乐场所：有□，时间，地点；无□；不详□；2、儿童预防接种门诊：有□，时间，地点；无□；不详□；3、儿童保健门诊：

6、有□，时间，地点；无□；不详□；4、医院/诊所：有□，时间，地点；无□；不详□；5、其他场所（商场等）：有□，时间，地点；无□；不详□。调查人_______________调查日期：年月日