湘南学院病理学肾小球肾炎ppt课件

《湘南学院病理学肾小球肾炎ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

肾脏n泌尿系统最为重要的脏器n主要功能：①排泄体内的代谢产物；②调节机体水和电解质含量；③维持酸碱平衡；④具有内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素和前列腺素等。 n基本单位：肾单位肾单位由肾小球和与之相连的肾小管构成。n肾小球由血管球和肾球囊构成。血管球始于肾小球入球小动脉，进入肾小球后形成初级分支。初级分支再分支，形成20-40个毛细血管袢。 正常肾小球PASM染色 肾小球超微结构模式图 v肾小球毛细血管壁为滤过膜，由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成1.内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状，细胞表面含大量带负电荷糖蛋白。2.肾小球基底膜（GBM）：由胶原蛋白、蛋白多糖、层粘连蛋白组成，是血浆滤过的关键结构，表面有带有阴离子的蛋白多糖。3.脏层上皮细胞（足细胞）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷糖蛋白。 n肾小球血管系膜:系膜细胞、系膜基质→将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能 滤过膜:内皮细胞；基底膜；脏层上皮细胞 n肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。n分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强n脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。n基膜成分主要由脏层上皮细胞合成。 肾小球肾炎简称肾炎，是指一组以肾小球损害为主的超敏反应性疾病。临床主要表现:蛋白尿、血尿、水肿、高血压肾小球肾炎分为①原发性：原发病变在肾小球②继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。 一、病因与发病机制（一）病因内源性抗原抗原物质生物性：细菌、病毒、真菌、外源性抗原寄生虫等非生物性：异种血清蛋白、药物和化学制剂 （二）发病机制肾小球基底膜抗原1．肾小球原位免疫复合物形成植入性抗原其它肾小球抗原2．循环免疫复合物沉积免疫复合物可沉积在内皮细胞下，基膜内，上皮细胞下或系膜区内。 免疫荧光染色，连续的线性荧光 免疫荧光染色，不连续的颗粒状荧光 肾小球肾炎发生中的炎症介质1.补体的激活C3a和C5a，C5b→→吸引中性粒细胞等聚集，释放溶酶体酶，损伤毛细血管内皮和基膜C3a和C5a→→促进组胺释放→→毛细血管通透性增加2.炎细胞及其产物中性白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞和血小板→→多种蛋白溶解酶、血管活性物质→→变质、渗出和增殖3.肾小球固有细胞及其产物肾小球固有细胞→分泌多种介质+粘附糖蛋白和基质→→促进增生和硬化多种炎症介质：白介素1,6,8、蛋白酶、胶原酶、凝血及纤溶因子、活性氧等→→促进增生和硬化 （三）基本病理变化n肾小球细胞增多n基底膜增厚和系膜基质增多n炎性渗出和坏死n玻璃样变和硬化n肾小管和间质的改变 肾小球细胞增多系膜细胞内皮细胞上皮细胞炎细胞浸润中性粒细胞单核巨噬细胞淋巴细胞 基膜增厚和系膜基质增多n基膜本身增厚n内皮下、上皮下或基膜本身蛋白性物质沉积n结果：通透性增高，代谢转换率变慢血管袢或血管球硬化n病变累及系膜，系膜细胞增生，系膜基质增多，严重时导致肾小球硬化。 炎性渗出和坏死n中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出n毛细血管壁纤维素样坏死，可伴血栓形成。 玻璃样变和硬化光镜（HE染色）：均质的嗜酸性物质堆积。电镜：细胞外出现无定形物质，成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。硬化：玻璃样变肾小球固有细胞减少甚至消失毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加，肾球囊脏、壁层愈合形成节段性或整个肾小球硬化。 肾小管和间质的改变n肾小管上皮细胞变性n肾小管管腔出现管型（蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成）n肾间质充血水肿，少量炎细胞浸润。n肾小球发生玻璃样变和硬化时，肾小管可发生萎缩，甚至消失。间质可发生纤维化。 （四）临床表现（一）尿的变化n1.少尿或无尿少尿：24h尿量﹤400ml；无尿：24h尿量﹤100mln2.多尿、夜尿和等比重尿多尿：24h尿量﹥2500mln3.血尿血尿：﹥1个RBC/HP肉眼血尿﹥0.1%的血液n4.蛋白尿蛋白尿﹥150mg/日；肾小球严重损伤﹥3.5g/日选择性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小球的屏障损伤较重n5.管型尿透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞） （二）系统性改变n1.肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水n2.肾性高血压：肾小球缺血→→肾素分泌增多；体内水钠潴留→→有效循环血量增多n3.肾性贫血和肾性骨病：肾性贫血：促红细胞生成素减少→→贫血肾性骨病：钙磷代谢失调→→骨质疏松 （五）临床分类n急性肾炎综合征：起病急，明显血尿，轻到中度蛋白尿和水肿，常有水肿和高血压。严重者氮质血症。n快速进行性肾炎综合征：起病急，病情进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。n肾病综合征：①大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g；②明显水肿；③低蛋白血症；④高脂血症和脂尿。 n无症状性血尿或蛋白尿：持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，也可两者兼有。n慢性肾炎综合征：各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。n氮质血症：肾小球病变肾小球滤过率下降血尿素氮和血浆肌酐水平增高n尿毒症：急性和慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一些自体中毒的症状、体征和各系统病理改变。 （六）肾小球肾炎的病理类型n急性弥漫性增生性肾小球肾炎n快速进行性(新月体性)肾小球肾炎n膜性肾小球肾炎(膜性肾病)n微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病)n局灶性节段性肾小球硬化n膜增生性肾小球肾炎n系膜增生性肾小球肾炎nIgA肾病n慢性肾小球肾炎 二、常见类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎1.病因与A族乙型溶血性链球菌感染有关，大多数病例与感染有关，故又称为感染后肾炎2.机制循环免疫复合物沉积所致，3.病理变化肾小球毛细血管丛系膜细胞及内皮细胞增生为主，肾小球体积增大，肉眼观呈“大红肾”或“蚤咬肾”。4.临床表现急性肾炎综合征。 病理变化n大体：大红肾、蚤咬肾n双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点 n轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚 n光镜：“弥漫、球大、细胞多”病变弥漫，累及双侧绝大多数肾小球①肾小球体积增大，血管球细胞数增多内皮细胞、系膜细胞增生肿胀中性粒细胞和巨噬细胞浸润毛细血管腔狭窄肾小球缺血②毛细血管壁坏死，血栓形成节段性血管壁纤维素样坏死血管破裂出血③近曲小管上皮细胞变性,坏死，脱落④肾小管管腔：各种管型⑤肾间质：充血、水肿，少量炎细胞浸润 免疫荧光：肾小球基膜区和系膜区有IgG和补体C3沉积，表现为不连续颗粒状荧关电镜：肾小球毛细血管基膜表面上皮细胞下有多数驼峰状电子致密沉积物。 肾小球体积增大，细胞数目显著增多，肾小管上皮细胞水肿，间质扩张充血 呈颗粒荧光,主要为IgG和C3 临床病理联系n其病急，主要表现为急性肾炎综合症。n肾小球毛细血管受损→血尿（最早出现的症状，蛋白尿常不严重）；n肾小球滤过率降低及变态反应致毛细血管通透性↑→轻、中度水肿；n水钠潴留，血容量↑→HBP↑。 转归n大部分→治愈，尤其是儿童80%-90%，少数→慢性肾炎，成人15%-50%转为慢性肾炎n极少数→<1%病人迅速肾衰、心衰或高血压性脑病→死亡 （二）快速进行性肾小球肾炎病情进展迅速n病理学特征：肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成,又称为毛细血管外增生性肾炎。多好发于青年、中年人n临床表现：快速进行性肾炎综合征 新月体形成过程抗基底膜抗体+基底膜抗原激活补体基底膜损伤、破坏大量纤维蛋白、细胞成份漏出到肾小球囊刺激肾小球囊壁层上皮细胞增生新月体 病理变化n大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。 n光镜：形成新月体n新月体形成：壁层细胞增生＋单核细胞细胞性新月体纤维成分增多纤维-细胞性新月体完全纤维化纤维性新月体n肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。n病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。n肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。n电镜：电子致密沉积物，GBM损伤，缺损或断裂 细胞性新月体 纤维性新月体 临床病理联系n发病：伴红细胞管型、中度，基底膜损害→通透性增加、穿孔血尿，蛋白尿n新月体形成→毛细血管受压、滤过降低→水钠潴留、肾素增高高血压和水肿球囊闭塞迅速出现少尿、无尿和氮质血症。n最终：肾功能衰竭。 本型预后极差，与新月体形成的多少有关，形成新月体的肾小球比例低于80%的病人预后好于比例更高者 （三）膜性肾小球肾炎膜性肾病(membranousnephropathy)n临床表现：肾病综合征，非选择性蛋白尿，成人最常见n病变特征：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，弥漫性毛细血管壁增厚n发病机制：原发性，慢性免疫复合物性n预后：病程长、效果不佳、对激素不敏感，40%转为慢性出现肾功不全。 病理改变n大体：双肾肿大，颜色苍白，大白肾n光镜：早期正常，后GBM弥漫性增厚n免疫荧光：颗粒荧光，IgG和补体沉积在GBMn电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下大量电子致密沉积物，沉积物之间基膜样物质形成钉状突起n银染色：基膜增厚，梳齿状钉突，虫蚀状空隙n肾小球玻璃样变和硬化 Cap.壁增厚膜性肾小球肾炎(HE染色) 急性弥漫性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎起病急更急隐匿年龄儿童多见成人多见成人多见病理特征大红肾，蚤咬肾肾脏增大，大量新大白肾月体形成电镜肾小球上皮下有驼峰状基膜不规则增厚上皮肿胀，足突消失，电子致密物沉积基膜钉状突起临床表急性肾炎综合症快速进行性肾炎综肾病综合症现合症非选择性蛋白尿预后好较差40%肾衰 (三)轻微病变性肾小球肾炎n临床特点：大量蛋白尿或肾病综合征，好发于儿童和青少年。好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。发病机制：尚不清。肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。负电荷减少→→带负电荷的血浆蛋白通过毛细血管壁漏出→→选择性蛋白尿、肾病综合征。 n病理变化光镜：肾小球无病变,近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡电镜：上皮细胞足突部分融合---足突病免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。 (四)系膜增生性肾小球肾炎n弥漫性系膜细胞增生，伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著。n病理变化n光镜：弥漫性系膜细胞增生，系膜基质增多n免疫荧光：系膜区IgG、IgM、C3沉积；IgA沉积－IgA肾病电镜：系膜细胞和系膜基质增生，低密度电子致密物沉积 n临床表现主要表现为隐匿性肾炎综合征；部分表现蛋白尿甚至肾病综合征重度系膜增生者--损伤肾功能发展可导致系膜硬化和肾小球硬化 （五）慢性肾小球肾炎n不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。n病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化n发病机制：与原有的肾炎类型有关 发病机制①肾小球炎性疾病持续发展系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化；②长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积肾小球硬化；③大量肾单位破坏导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。 病理变化肉眼观:双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬,颜色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，故称继发性颗粒性固缩肾；切面皮质变薄，皮髓质分界不清；小动脉管壁增厚，变硬 镜下观：A大量肾小球玻璃样变及纤维化，所属的肾小管也萎缩、纤维化、消失;“病变肾小球集中现象”B残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张;C间质纤维化，常伴有淋巴细胞及浆细胞浸润；细小动脉玻璃样变及内膜增厚，管腔狭窄。 颗粒性固缩肾 光镜：大部分肾小球玻璃样变和硬化。肾内细、小动脉玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，淋巴细胞及浆细胞浸润。残存肾小球体积增大，肾小管扩张。 临床表现慢性肾炎综合症（多尿、夜尿、高血压、贫血、氮质血症和低比重尿、尿毒症）。成人多见。①肾单位大量破坏，残存肾单位血流加速，GFR肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能下降，多尿、夜尿和低比重尿②肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少贫血③肾单位大量破坏，代谢产物堆积，水，电解质，酸碱平衡紊乱氮质血症和尿毒症④肾单位大量纤维化，肾组织缺血，肾素分泌增加高血压 n预后：病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血n治疗：血液透析和肾移植 CPC病例讨论n患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋）；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L。B超检查：双肾对称性增大。1、请做出诊断？2、描述患者肾脏的病理变化？3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。