14肛瘘诊治进展

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肛瘘诊治进展－－从《06版肛瘘临床诊治指南》再谈肛瘘的治疗 ★2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组根据国内外医学的最新进展和广大医务工作者在临床应用后提出的意见和建议,制订了《肛瘘诊治标准》；★2006年7月提出《肛瘘临床诊治指南》：由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会共同制订； ☆2006年7月《肛瘘临床诊治指南》；☆美国结直肠外科医生协会（ASCRS:AmericanSocietyofColo-RectalSurgeon）：Guideline指南； 治疗原则（06版）：1)手术治疗是肛瘘的主要手段，基本原则是：去除病灶，通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能；2)由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘术后有一定的复发率；手术是治疗肛瘘的惟一可靠的办法，但手术成功率报道不一，尤其是高位肛瘘，首次手术复发率高达50％，再次手术失败率仍高达10％以上； 治疗原则（续，06版）3）鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性，“带瘘生存，亦可作为一个原则加以选择，不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症；4）中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。 Thegoalsinthetreatmentoffistula-in-ano（ASCRS）：Toeliminatethesepticfociandanyassociatedepithelializedtracks；2)todosowiththeleastamountoffunctionalderangement.3）Thereisnosingletechniqueappropriateforthetreatmentofallfistulas-in-anoand,therefore,treatmentmustbedirectedbythesurgeon’sexperienceandjudgment. 手术方式：1）肛瘘切开（除）术：适用于单纯性肛瘘肛瘘切开术较好，肛瘘切除术创面较大，愈合时间相对较长，可发生肛门失禁。 TreatmentofaSimpleFistula-in-Ano：1.Simpleanalfistulasmaybetreatedbyfistulotomy.Fistulotomyispreferabletofistulectomy.Despitesimilarrecurrencerates,thelatterresultsinlargerwoundswithalongerhealingtimeandhigherratesofincontinence. Therecurrencerateforfistulotomyisgenerallybetween2and9percentwithafunctionalimpairmentgenerallybetween0and17percent.Anyfunctionalderangementwilltendtoimproveforuptotwoyearsaftersurgery.Onerandomized,controlledtrialreportedfasterhealingandbetterpreservationofanalsqueezepressureswhenanalfistulotomywoundsweremarsupializedcomparedwithsimplylaidopen. 2.Simpleanalfistulasmaybetreatedwithtrackdebridementandfibringlueinjection.Fibringlueisaneasyandrepeatabletreatmentforfistulain-anowithrelativelyfewsideeffectsandlittletonoriskoffecalincontinence.Successfulhealingratesfrom60to70percentcanbeachieved.RiskfactorsforfailureincludeCrohn’sdisease,rectovaginalfistula,humanimmunodeficiencyvirus,andshortfistulalength. 2）挂线术：合理选择切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者；二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门的功能。短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。 3)粘膜瓣推移术：适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。 TreatmentofaComplexFistula-in-Ano：1.Guideline:Complexanalfistulasmaybetreatedwithdebridementandfibringlueinjection.Aswithsimplefistula-in-ano,fibringlueisaneasy,repeatabletreatmentforacomplexfistula-in-ano.Usingthistechnique,healingratesfrom14to60percenthavebeenachievedinsmallstudies. 2.Guideline:Complexanalfistulasmaybetreatedwithendorectaladvancementflapclosure.Theuseofanendorectaladvancementflapisanattractivemodalityforthetreatmentofacomplexfistula-in-ano. Successfulhealingrate:55to98percentofpatients.Althoughthesphinctermechanismisnotdividedduringtheconstructionofanendorectaladvancementflap,minorincontinencehasbeenreportedinupto31percentofthepatientsandmajorincontinenceinupto12percent.Predictorsofpooroutcome：undrainedsepsis,cancerorradiationetiology,rectovaginalfistuladiameter>2.5cm,fistulapresentfewerthan6weeks,andactiveCrohn’sproctitis. 3.Guideline:Complexfistulasmaybetreatedbytheuseofasetonand/orstagedfistulotomy:Setonsmaybeusedtoinduceperisphinctericfibrosisalongthefistulatracksothatwhenthefistulotomyiseventuallyperformed,orthesetongraduallytightened,themusculardefectandamountofincontinenceislimited.Asetonmayalsobeutilizedtofacilitatestagedfistulotomy.Thesetonisusedtomarktheexternalsphincterforlaterdivisionafterthesubcutaneouscomponentshavehealed.Althoughthesetwotechniqueshavelowrecurrencerates(0–8percent),theratesforminor(34–63percent)andmajorincontinence(2–26percent)aresignificant. 关于高位复杂性肛瘘挂线的探讨 高位肛瘘是否需要挂线由于现代解剖学肛瘘切除的广泛开展，除术中处理病变较彻底外，对肌肉的保护亦十分明确，对内口的寻找及处理亦更准确，再加上对肛管直肠环的功能及作用认识的深入，因此，在既往被认为非挂线不可的病例，均可以行直接切开处理，只有那些病变十分复杂，瘘道完全穿过肛管直肠环或其大部的病例，才考虑挂线。但是，目前来看，对绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线疗法更为稳妥；对于女性前方的肛瘘，如位置较深，即使是在外括约肌深部以下最好也采用挂线疗法。 需要挂线的组织挂线应挂到瘘管顶端，不留死腔，这样可将瘘管全部挂开，避免引流不畅和顶端存在死腔；可避免直接切开直肠黏膜时的出血；上部黏膜勒开较快，基本不影响勒割速度。对于大束组织，可以一次大束挂线适当紧线，如一次紧线勒割不开，可再次紧线。 实挂或虚挂挂线疗法主要运用于外括约肌深部以上的高位瘘管和脓肿的治疗，运用的是紧线挂线法(实挂)；运用于低位肛瘘和脓肿等的治疗，用于各种高、低位复杂性瘘管和脓腔的挂线引流，采用的是不紧线的挂线法，又称“虚挂”或“浮挂”法；这是挂线疗法运用的一次进步。目前临床上，对于外括约肌深部以下的瘘管和脓腔可采用虚挂引流法。对于外括约肌深部以上的瘘管或脓腔多采用实挂，也有采用虚挂的。 紧线切开与挂线后括约肌断端最终均以局部纤维化而与周围组织粘连固定，挂线法显著优于切开法之处在于：切开组两断端的缺口距离大，中间为大面积瘢痕所填充；挂线组两断端距离小，中间为小面积瘢痕修复。为了保持断端有足够的时间粘连固定，必须选择合适的紧线时问，并控制橡皮筋挂线的紧线力度，以使橡皮筋在适当的时间内脱落，不致脱落过快或过慢。对于挂线脱落的时间，大多数专家均认为，应控制在l0—l4天左右或以上，并采用分次紧线术。 多处挂线多条高位瘘管的肛瘘，临床常采用多处挂线的方法治疗。手术时应先紧扎一个，其余挂浮线，缓慢紧线，以免几根橡皮线同时切断肛管直肠环而影响肛门括约肌的功能。多侧的挂线橡皮筋脱落期宜间隔4—5天为宜； 克罗恩病肛瘘（06版）1）在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。2）无症状的克罗恩病肛瘘：无需手术治疗：3）低位克罗恩病肛瘘：采用瘘管切开术；4）复杂性克罗恩病肛瘘：可长期挂线引流作姑息性治疗；如直肠粘膜肉眼大体正常可采用推移直肠粘膜瓣闭合内口。 TreatmentofFistula-in-AnoWithCrohn’sDisease（ASCRS):1.Guideline:AsymptomaticCrohn’sfistulasneednotbetreated.AsymptomaticCrohn’sfistulasmayremaindormantandrequirenointervention.Thesepatients,therefore,neednotbesubjectedtothemorbidityofoperativeintervention. 2.Guideline:Simple,lowCrohn’sfistulasmaybetreatedbyfistulotomy.HealingratesafterfistulotomyorintersphinctericandlowtranssphinctericCrohn’sfistulasrangefrom62to100%withreportedminorincontinenceratesof0to12%.Thesewoundsmaytakeuptothreetosixmonthstoheal. 3.Guideline:ComplexCrohn’sfistulasmaybewellpalliatedwithlong-termdrainingsetons.Thegoalofalong-termloose(draining)setonforCrohn’sfistulasistoreducethenumberofsubsequentsepticeventsbyprovidingcontinuousdrainageandpreventingclosureoftheexternalskinopening.Thisgoalcanbeachievedin48to100%ofsuchpatients.Recurrentsepsisisseenapproximatelyone-thirdofthetime. 4.Guideline:ComplexCrohn’sfistulasmaybetreatedwithadvancementflapclosureiftherectalmucosaisgrosslynormal.EndorectaloranodermaladvancementflapsalsocanbeusedinpatientswithcomplexfistulasfromCrohn’sdisease.Activeproctitisisconsideredacontraindication.Short-termsuccess(generally50–75%)islowerinpatientswithCrohn’sdiseaseandcontinuestodiminishwithlongerfollow-up,demonstratingthechronicrelapsingnatureofthisdisease.Short-termsuccessratesforrectovaginalfistulasassociatedwithCrohn’sdiseaseareevenlowerat40to50%. 肛瘘手术治疗成功的关键或失败的原因分析：术前关注：病因、诊断是否清楚；病史？非腺源性肛瘘？术前检查？治疗方式选择是否适当；术中关注：处理方法是否适当：内口、主管支管处理、通畅引流等；术后关注：术后随访、创面检查、紧线等是否及时； 谢谢