河南省中小学学科教育教学研究基地

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1、河南省中小学学科教育教学研究基地申报书学校名称：河南师范大学院系名称：申报学科：首席专家：姓名学位职称申报日期：河南省教育厅制2016年6月—3—承诺书本单位对申报书填写的各项内容的真实性负责，如有弄虚作假，一切后果自负。院系（盖章）：负责人（签名）：年月日—3—填表说明1．本表报送纸质稿一式3份，A4纸双面印制装订。同时将电子稿发送到邮箱xcshen2012@163.com。2．本表各栏除特别规定外，均可以自行加页。3．本表格在河南省教育厅网站（http://www.haedu.gov.cn）和河南省基础教育教学研究室网站（ht

2、tp://www.hnedur.com）“通知公告”栏目下载。—3—一、基本信息院系名称通讯地址邮政编码首席专家姓名性别民族出生年月职称身份证号学历学位担任硕（博）导师情况电子邮箱联系电话（区号）（座机）（手机）基地主要研究成员姓名性别出生年月职称专业学历学位工作单位基地实验学校学校名称校长研究团队负责人—11—二、研究队伍和研究基础首席专家学术简介（300字左右）包括但不限于主持的教科研项目、获得的奖励、出版著作、发表的高级别教科研论文、指导学生获奖情况、与中小学合作研究情况、担任国家、省、学术团体职务情况，媒体报道情况及学术影

3、响力。各级政府采纳本人研究成果情况、本人完成的中小学学科教育教学科研成果推广应用情况等。首席专家主持的与申报学科相关的研究课题序号课题名称课题类别批准单位批准时间完成情况全称全称年月立项/通过中期检查/通过结项鉴定等首席专家作为第一署名人发表的与申报学科相关的代表性研究成果序号成果名称成果形式发表刊物或出版单位发表出版时间社会评价（引用、转载、获奖或被采纳情况等）全称全称论文按年,卷(期):起-止页填写著作、奖励等填年,月—11—主要研究成员作为第一署名人（主持人）完成的与申报学科相关的代表性研究成果序号成果名称成果形式发表、出版

4、或课题批准单位发表、出版或课题结项时间社会评价（引用、转载、获奖或被采纳情况等）全称全称论文按年,卷(期):起-止页填写著作、奖励等填年,月—11—三、基地建设的目标与内容—11—四、基地建设拟解决的关键问题和创新点—11—五、基地建设的基本思路和保障措施—11—六、研究经费类别金额（万元）开支细目资料费国内调研费小型会议费咨询费(含劳务费)印刷费管理费其他合计（万元）年度预算（单位：万元）年年年其他资金来源情况说明—11—七、基地负责人所在院、系意见公章负责人：年月日八、高等学校意见公章负责人签章：年月日—11—九、评审意见评审

5、意见评审组长签名：年月日十、河南省教育厅审核意见公章负责人（签章）：年月日—11—