护理文书书写规范及要求_.ppt

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1、护理文书书写规范及要求护理文书更改目的把时间还给护士把护士还给病人节约护士书写时间提高基础护理质量新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单文书种类1.基本要求2.生命体征观察单（体温单）3.医嘱单4.住院患者入院护理评估记录单(四评单a.通用的b.儿科的c.产科的d.新生儿的)5.住院患者护理记录单6.手术护理记录单7.产科护理记录单8.专科护理记录单9.住院病人健康教育评价单1.生活自理能力评估单2.压疮风险评估单3.管道滑脱危险因素评估单4.跌倒/坠床风险评估单5.特殊护理记录单6.护理会诊单7.各种告知同意随着

2、优质护理的深入以及《等级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对护理工作的具体要求，全省规范的护理文书书写，为此安徽省组织护理专家在学习<<病历书写基本规范>>的基础上，结合医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。如：苏明/李想3.护理文件书写应当文字工整

3、，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写.如：对的B6,VitC；错误的：PC基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。每页版面修改次数不超过两处，每处不超过俩字，否则由原来笔迹者重抄。5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

4、，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。如：20:18特殊护理记录单血液透析护理记录单书写内容及要求1.1血液透析记录单应用于所有血液透析患者。1.2楣栏内容按照患者真实情况填写。科室、病人姓名、性别、年龄、日期、住院号、诊断、透析次数、床号由护士在透析前填好。1.3病人体重栏由护士根据病人实际体重填写，体重精确到0.1kg。1.4病人情况中水肿、心力衰竭和出血倾向进行勾选，特殊情况在其他栏进行描述。透析方式、透析时间、抗凝方法遵医嘱填写。1.5病人上机后常规每小时测量1次血压、脉搏，记录机温、静脉压、跨膜压、超滤量、肝素用量、钠浓度等。1.6透析中病情

5、变化、突发状况和临时用药等护士可直接记录在备注栏内并签名。1.7内瘘穿刺项和下机拔针项进行勾选并签名，若有机器故障标明机型、机号，详细描述原因。二、体温单填画要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手

6、术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。3.42℃-40℃之间的记录：应当用红色笔在42℃-40℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。如：内（外）1（4）死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4.新入院体温正常

7、的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，

8、腋温用“×”表示，肛温用