注红色字和标黄为必填项目.docx

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1、注：红色字和标黄为必填项目手术及操作医师医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院住院号：病案号：姓名性别□1男.2.女出生日期年月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄月天新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1未.婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1急.诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别□病房转科科别□□出院时间年月日时出院科别□病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病入院疾病入院编

2、码病情出院诊断编码病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：手术及手术择期/再次切口愈麻醉麻醉手术及操作编手术及操作名称急症手术合等级方式医师操作日期级别码入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1无.2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1是.2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查护理等级：1.重症监护天2.特级护理天3.Ⅰ级护理天4.Ⅱ级护理天5.Ⅲ级护理天科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1甲.2.乙3.丙质控医师质控护士质控

3、日期年月日术者Ⅰ助Ⅱ助1/3////////离院方式□1医.嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1无.2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟（凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”）住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费

4、：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗

5、保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他附页2/31.主要诊断（出院诊断）疗效:□1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他2.重症监护情况监护室重症监护室名称进入时间（＿年＿月＿日＿时＿退出时间（＿年＿月＿日＿时＿分）缩写分）CCU冠脉监护室RICU呼吸监护室SICU外科监护室NICU新生儿监护室PICU儿科监护室其它3.单病种诊疗：□1是.2.否4.临床路径：入径□1是.2.否完成情况□1完.成2.退出退出原因□变异情况□1无.2.有变异原因□5.有创（无创）呼吸机使用时间______小时6.病案类型：□1西.医病案2.中医病案备

6、注说明：1.必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”。2.年龄填写：年龄不足一周岁时必须填写＿天3.新生儿入院体重填写：入院当日的体重，要求精确到10g。4.新生儿出生体重填写：在活产后一小时内称取重量，要求精确到10g。5.身份证号填写：位数应等于18位或15位。6.其他诊断填写：应首先填写并发症再填写伴随症。7.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前＿天＿小时＿分钟入院后天＿小时＿分钟（1）指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（2）按入院前、入院后分别分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。（3）只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。8.呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入

7、＿小时9.三级医院至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称（如果存在），二级以下医院必须编码3个疾病诊断和1个手术操作名称。10.出院诊断疾病编码：出院诊断存在主要编码和多个附加编码时均应上传。3/3