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1、结直肠癌肝转移外科治疗结直肠癌肝转移概述我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升（每年以3.9％速度增）发病率随年龄增加上升，40-60岁高峰发病排位：肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌肝转移概述50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.治疗CRC肝转移对于改善CRC患者预后的极为关键B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％C
2、T：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％MRI：准确率约为84％PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％诊断评估进展----影像学检查敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移病灶特异性：PET-CT=螺旋CT=MRI因化疗可降低病灶18-FDG摄取，从而降低PET检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行肺部CT仍有争议术中B超（IOUS）对于病情评估具有重要意义①可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率IOUS敏感率达93.3％（10-12%的患者在应用IOUS后可发现至少一个术前影
3、像学未发现的新病灶）传统的术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7％②可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式建议常规使用IOUS指导术中操作，有利于完整切除肝内病灶，达到R0切除目的。传统观点，手术禁忌：①肝内转移灶≥4个②单个转移灶直径>5cm③肝左右叶均有转移④转移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外转移灶手术评估进展----可切除标准传统手术切除标准注重肝内转移病灶的形态特征，这些因素虽可影响远期存活，但尚不足以成为手术禁忌[8,9,10]Whatwillberemoved新的标准[1]：①无肝外不可切
4、除转移灶（包括原发灶）②肝切除量<75%或至少保留2个相邻肝段③残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏④肝功能A级⑤无其他严重伴随疾病新的观点认为只要能够安全实施肝内外转移灶的R0切除，仍能显著改善远期存活同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术前合并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%Whatwillremain[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42临床危险评分(CRS）模型①原发灶周围淋巴结阳性②肝转移距原发灶根治术<1年③肝内转移灶数目>1个④最大转移灶直径>5cm⑤CEA>200n
5、g/ml每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。5分患者的5年存活率<10%；该法简单有效，被广泛采用预后评估进展----预后判断[1]FongY,FortnerJ,SunRL,etal.AnnSurg.1999;230:309-321近年来发现：R1切除平均中位存活时间（24月）远低于R0切除（46月）[1]；切缘是否无瘤被认为是最为重要的预后评测指标。2008年Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke预测指数”模型。[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,et
6、al.AnnSurg2002,235(6):759-766[2]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135具体包括3类、共7个预测指标：A.反映肿瘤负荷指标：①肝内转移灶数目>3个②肿瘤直径≥5cm③CEA>60ng/ml④伴有肝外转移灶B.反映肿瘤生物学指标：⑤原发灶淋巴结阳性⑥原发灶病理低分化C.反映肝转移灶手术的指标：⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）“Basingstoke预测指数”模型Rees等[1]采用“Basingstoke预测指数”对929例患者预后进行比较研究显示：指数为0
7、的患者5年存活率高达64%中位存活7.4年指数为7的患者5年存活率仅为2%中位存活0.7年[1]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135切除方式选择1.楔形切除术创伤小、并发症少、容易施行、但易残留2.规则性肝切除肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多3.全肝血流阻断技术腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶外科手术进展“切缘距离”的争议切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1]R0切除患者中位存活时间远高于R1切除（46vs.24月）[2]旧
8、：1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求，并成为术前判断肿瘤能否切除
