住院病历质量评价用表.doc

《住院病历质量评价用表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、个人收集整理勿做商业用途审核医师：寿光市人民医院住院病历质量评价标准科别：患者姓名：性别：病案号:分数：项目及分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由责任人1。病案首页（5分）1.1各项目填写完整、正确、规范1.1。1某项未填写;1.1.2填写不规范;1。1.3填写错误（包括附页)0.5/项1。2病案首页附页及时打印病案首页附页未打印单项否决2.一般项目（1分）2。1一般项目填写齐全、准确2。1。1缺项;2.1.2写错；2。1.3不规范0.5/项3.主诉（2分）3.1简明扼要，不超过20个字，能导出

2、第一诊断。3.1.1主诉超过20个字;3.1。2未导出第一诊断13.2主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。3.2。1主诉不规范；3。2。2用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的。14。现病史（8分）4。1起病时间与诱因4。1。1起病时间描述不准确;4。1.2未写有无诱因14.2主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。4。2。1部位、4.2.2时间、4。2。3性质、4.2。4程度、4。2。5伴随病情描述不清楚。1/项4.3有鉴别诊断意义的阴性症状与

3、体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.4疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。4.4.1疾病发展情况未描述;4.4.2入院前诊治经过未描述1。5/项4.5一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.54。6经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。4。6。1缺描述;4.6。2描述不准确25.既往史(3分）5.1既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史.缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。1/项5。2手术、外伤史，重要传染病史,输血史.5。2.1缺手术史；5.2。

4、2缺传染病史；5.2。3缺输血史1/项5。3食物或药物过敏史5。3。1缺药物过敏史；5.3。2与首页不一致16.个人史（1分）6.1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。个人史描述有遗漏0.56。2婚育史:婚姻、月经、生育史。6.2。1婚姻、月经、生育史缺项；6.2.2婚姻、月经、生育史不规范0。5/项7。家族史（1分）7。1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员。0。57。2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。7。2.1

5、家族中有死亡者,死因未描述;7。2.2未记录父母情况0。5/项个人收集整理勿做商业用途8.体格检查（5分）8。1项目齐全,填写完整、正确。头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项8.2与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分.8.2。1与本次住院疾病相关查体项目不充分；8。2.2肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结。2/项8.3专科检查情况全面、正确。8.3.1专科检查不全面;8.3.2应有的鉴别诊断体征未记或记录不全.2/项9。辅助检查（1分)9。1记录与

6、本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称.9。1.1有辅助检查结果未记录;9。1。2记录有缺陷110。诊断（3分）10。1初步诊断疾病名称规范、主次排列有序.10。1。1无初步诊断;10.1.2初步诊断书写不规范210.2有医师签名缺医师签名210.3*入院记录(或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成*10。3.1无入院记录;10.3.2入院记录未在患者入院后24小时内完成；10.3。3非执业医师书写入院记录(带教老师修改签字)。单项否决11.首次病程记录（

7、5分）11。1首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后6小时内完成*首次病程记录未在患者人院后6小时内完成单项否决11.2将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强.照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼。211。3拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。11.3.1无分析讨论、鉴别诊断;11。3.2分析讨论不够。411.4针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路；体现上级医师意见

8、和评估情况。11。4.1诊疗计划用套话、无针对性、不具体；11.4.2未体现上级医师意见和根据评估情况制定计划。212。上级医师首次查房记录（5分）12。1*上级医师首次查房记录按规定时间完成。*上级医师首次查房记录未按规定（病危病人当天；病重病人次日；一般病人48小时）内完成单项否决12.2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。112.3记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱。12。