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1、消化内科的病例分考核内容①总结患者病史特点（5分）②给出临床诊断及其依据（5分）③给出鉴别诊断及其依据（10分）④需要做那些进一步检查（5分）⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分）⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分）⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）⑧给出该患者的出院指导（5分）病史一般情况：患者男性，务农，江西人，主诉：呕血伴解柏油样便1天现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏
2、寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点专科体格检查神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。关于诊断初步诊断：上消化道出血失血性休克1.消化性溃疡？2.乙肝
3、后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病变？鉴别诊断1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。最有可能的诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克有关肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损
4、害。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因胆汁性肝硬化循环障碍(淤血)性肝
5、硬化: 由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。营养不良性肝硬化隐源性肝硬化肝硬化的症状早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。4.内分泌失调。补充辅助检查血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液肝功能：ALT：85U/L,TBI
6、L:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L进一步的辅助检查1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。2.监测血常规及凝血指标的变化。3.必要时血氨检查。4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。病情进展患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？下一步治疗方法三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h后口服20～30mL石蜡油(豆油或香油),30min后,将食管囊(自然
7、)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h如无再出血,口服20～30mL石蜡油30min后,抽吸食管囊和胃下一步治疗方法囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100-150ml，但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。下一步治疗方法内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出
8、血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min,收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50g/
