最新晕厥的鉴别诊断幻灯片.ppt

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1、晕厥的鉴别诊断内容提要晕厥的病因和分类不同种类的晕厥患者其最佳的检查手段晕厥的鉴别诊断晕厥的定义晕厥：突然发生短暂的、自限性的意识丧失通常无任何征兆，有时可伴有头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊，一般不超过20秒发病机制：是短暂的脑血流低灌注，导致大脑皮质高度抑制晕厥的病因三、作为原发病因的心律失常窦房结功能障碍（快—慢综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传综合征（长QT综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍药物性心律失常晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病心脏瓣膜病急性心肌梗死/

2、心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层心包疾病/心包填塞肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病血管盗血综合征非晕厥发作病因（误诊）伴有意识丧失或障碍的疾病代谢性疾病，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气癫痫、中毒、脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病猝倒、跌倒、精神性“晕厥颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）评估策略（流程图）晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥初始评估器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+

3、—治疗经常发生或严重一次或很少发生NMS评估（神经介导）不作进一步评估+—治疗再评估No诊断步骤不明原因晕厥病史查体、心电图无器质性心脏病器质性心脏病或疑为心律失常所致直立倾斜试验阳性阴性治疗心内电生理检查阳性阴性治疗事件记录器长期监测心内电生理检查阴性阳性直立倾斜试验治疗阴性阳性治疗初始评估的主要问题意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？重要病史特点一、关于晕厥前的具体情况位置：卧位、坐位或站立位活动情况：休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞

4、咽诱因：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后。突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动重要病史特点二、关于晕厥起始时恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。重要病史特点三、关于晕厥发作摔倒方式：跌倒或跪倒面色：苍白、青紫、充血意识丧失持续时间呼吸方式：打鼾肢体活动：强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动摔倒起始时活动情况舌咬伤重要病史特点四、晕厥后恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。重要病史特点五、关于背景资料猝死家族史、先天性心脏病既往心脏病史神经系统

5、疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）药物影响（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数评估策略—辅助检查循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥：基础实验室检测心悸伴晕厥、怀疑有心脏病：超声心动图、心电监护、动态心电图意识丧失伴有胸痛并提示有心肌缺血：应激试验、超声心动图和心电监护评估策略—辅助检查没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，首选倾斜试验老年患者，颈动脉按摩首选颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐有自主功能障碍或神经

6、系统疾病体征的患者，需明确其具体病因辅助检查—倾斜试验方法学推荐ClassI倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者>5分钟，有插管者>20分钟。倾斜角度60—70度倾斜阶段为20—45分钟如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持15—20分钟。静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，1—3µg/min。直至平均心率增加超过基础心率的20—30%。试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。ClassII对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。辅助检查—倾

7、斜试验阳性反应分类1型（混合型）：晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏<3秒）。血压降低发生于心率下降之前2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）：心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前2B型（有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏发生超过3秒。在心率下降同时或之前发生血压降低辅助检查—倾斜试验阳性反应分类3型（血管减压型）：在晕厥时，心率下降没有超过其峰值的10%例外1心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明

8、显的心率增加。（如：心率增长<倾斜前心率的10%）例外2过度心率升高。可以发生在直立位或晕厥前（如：心率>130次/分）辅助检查—倾斜试验的适应证ClassI对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值辅助检查—倾斜试验的适应证Cl