最新医保办主任竞岗汇报课件PPT.ppt

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1、医保办主任竞岗汇报自我介绍工作成效工作计划目录CONTENTS工作体会自我介绍01自我介绍——专题培训三年来参加由市医保局，广东省医院协会，医师协会等机构、团体举办的医保培训50余场，积累了丰富的医保管理和运作经验。自我介绍——自我评价表达沟通能力强自我介绍——自我评价表达沟通能力强数据分析能力强自我介绍——自我评价表达沟通能力强数据分析能力强担当执行能力强自我介绍——自我评价表达沟通能力强数据分析能力强担当执行能力强在确保科室诊疗行为符合诊疗规范和医保管理要求的情况下，针对费用较大的病人，总结出了分值测算公式

2、，方便科室对病人主诊断的把握，提高大额病例回款率开拓创新能力强自我介绍——自我评价表达沟通能力强数据分析能力强担当执行能力强开拓创新能力强热爱医保管理工作因为热爱，所以钻研因为热爱，才会孜孜不倦医保管理工作在带给医院变化的同时也给予我对工作、学习及个人发展极大的启发和动力工作成效02工作成效——医保各类数据年度对比工作成效——人次人头比控制一年间我通过专研医保政策，引导科室合理管控病源，减少医保拒付。人次人头比增幅结算考核值对比实际值医保盈利2015年1.752016年1.929.7%-391.77人次-350

3、万2017年1.72-10.4%233人次215万工作成效——ICU单病种的查漏补缺全面核查查出11例审核发现存在漏报积极沟通获重新核定增加10例挽回40万工作成效——认真分析医保数据人次总费用医保预付金额人均费用药比耗材比人次人头比平均住院日工作成效——积极开展医保培训工作成效——制定各类医保流程及管理表格工作成效——更新医保宣传资料工作成效——更新医保责任医师库工作成效——测算按病种分值结算费用和总结技巧公式在2017年中山市分值库及参考费用的基础上，对比结合广州市基础病种的结算标准，测算出我院病种分值大致

4、结算标准，供科室参考，进行病种控费。工作体会0３工作体会——组织架构的重要性院长分管院长医保办医保管理委员会临床科室医保专员三大医技医保专员财务物价医保专员主要诊断的把握人均费用辅助用药比例高质耗材比例辅助检查频次临床路径按病种分值按病种分值结算的新结算模式，引导着医院从简单控制人均费用过渡到多方位指标把控病种质量。对医院的医疗行为管理及医保管控都是更大的挑战。只有抓住重点，才能抢占先机，走在病种费用控制的前列。工作体会——新结算模式下网格化管理的重要性工作计划0４工作计划——完善架构职能一、充分利用医保专员落

5、实医保管理工作二、开展临床医保专员交叉病历检查三、发挥医保管理委员会监督及决策作用院长分管院长医保办医保管理委员会临床科室医保专员三大医技医保专员财务物价医保专员一、充分利用医保专员落实医保管理工作临床科室医保专员负责科室病种数据分析、政策培训、病历质控及医保目标计划制定，给予医保专员管理的自由度，每一个科室的医保专员，都是医保办专员水平二、开展临床医保专员交叉病历检查由医保办抽出每月可疑病历，交叉至临床各科室医保专员手中，要求对病历进行分析、质控，对于典型病历，每月组织一次医保病历讨论会，进行病历讨论，提高病

6、历质量的同时也在为医保专员不断刷新经验值。三、发挥医保管理委员会监督及决策作用由院领导、医保办、临床科室主任及相关医保专员组成的医保管理委员会，对违反医保管理规定的行为进行监管，对涉及重大违规行为的科室及个人，委员会可对违规行为的处罚进行讨论及决定。工作计划——分析新政做好考核细则按病种分值付费把握结算公式要点，预测政策风险点，提前做好针对性预防方案研究支付新政要点和支付公式落实医保支付奖惩方案充分调动科室积极性敦促科室主动分析政策，研究控费方案明确医保考核指标加强政策培训，医保职能审核系统条件设置的培训，降低

7、分解住院、轻症住院、诊断升级的可能性严控医保违规行为提高医院his系统与医保智能审核系统的同步性，加强事前监管，提高病历质量，减少医保拒付及处罚借助信息系统提高病历质量从以上环节入手，分析院内主要病种的费用组成。对同一病种，院内外，院内不同科室、不同责任医生费用的对比分析；通过对院内病人费用结构的分析，找到控费关键，合理调整费用结构，最大限度降低费用超支的同时，提高医院及科室人力资源含金量。工作计划——从费用组成入手，合理控费工作计划——引导科室积极开展指定手术和门特服务医保管理异常费用结构分析限制用药追踪医保

8、违规情况核查及预防医保政策培训异地医保管理指定手术管理工作计划——做好医保日常管理推进医保高信息化管理把握新支付政策医保业务量占医院总业务量的70%扭转医保必须赔点钱的局面初步实现医保平衡通过大数据分析和指标调控实现医保盈利引入DRGs医保管控概念进行管理帮助临床科室率先适应DRGs政策医保业务量占医院总业务量的80%院内DRGs考核方案成熟医院作为DRGs试点协助修订支付方案未来五年