最新乳酸性酸中毒课件教学讲义PPT.ppt

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1、乳酸性酸中毒课件临床分型LA在临床上分为先天性和获得性两大类。1.先天性LA——婴幼儿LA不伴休克者大都属先天代谢异常，多因遗传性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代谢障碍，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脱氢酶所致临床分型2.获得性LA——大多数LA为获得性的，根据Cohen和Woods分类修订的结果,获得性LA可分为A型和B型两大类。A型为继发性LA,较B型更为常见,见于多种休克伴缺氧状态，如脱水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(严重败血症)、过敏性休克、哮喘持续状态伴周围组织淤血缺氧时，其发病机制是组织获得的氧不能满足组织代谢需要,导致

2、无氧酵解增加,产生A型LA。B型为自发性LA,见于多种非休克状态，其发病机制与组织缺氧无关。可进一步分为3种亚型,B1型与糖尿病、脓毒血症、肝肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、疟疾、伤寒等常见病有关,B2型与药物或毒物有关,例如双胍类、水杨酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、二乙醚、罂粟碱、扑热息痛、萘啶酮酸、异烟肼、链脲霉素、山梨醇、乳糖、茶碱、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3型与肌肉剧烈活动、癫痫大发作等其他因素有关。疾病概述严重的乳酸中毒可造成机体多个脏器损伤，需尽早纠正。且LA病死率较高，并随着血乳酸水平的升高而增高。有文献报道当血乳酸在1.4~4.4mm

3、ol/L时病死率20%,血乳酸4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%,血乳酸达到9.0~13mmol/L时病死率达90%,血乳酸>13mmol/L时病死率高达98%。DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003实验室检查1.血丙酮酸相应增高，达0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血浆渗透压：正常范围。3.血pH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大，可达20～40mmol/L。4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmo

4、l/L。其结果高低与预后有关。5.血酮体 不增高或轻度增高。其他辅助检查：约80%的病人白细胞＞10×109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰辅酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循环NAD+糖异生病理生理机体内乳酸产生的主要部位为骨骼肌、脑、红细胞及皮肤;代谢清除的主要部位是肝脏和肾脏。正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝脏中氧化利用，或被转变为糖原储存，少量乳酸经肾脏排出。因此，乳酸清除不足更常见于肝脏疾病，以肝硬化为最常见血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳

5、酸被利用速度，因各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或因肝肾等疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则血乳酸浓度升高。乳酸梭假说“乳酸梭”假说认为:乳酸是介于碳水化合物的贮备形式与代谢终产物之间的一种十分有利的中间代谢物乳酸是一种十分重要的能源物质乳酸分子能够迅速地通过细胞膜,穿梭于组织之间，这一点比葡萄糖有很大的优越性,一是无需要胰岛素,二是不用消耗能量体内各种组织细胞都参与了乳酸的代谢过程临床症状有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。分类A型（丙酮酸转化乳酸过多）B型（乳酸转化为丙酮酸减少）①组织低灌注：血管

6、通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；②动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO2＜35 mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；②药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、硝普盐烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱可卡因、雌激素缺乏等③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.WangIDFPoster1634主要内容1.败血症休克与乳酸酸中毒败血

7、症休克时，内毒素和其他细菌产物始动一系列代谢反应导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，促进白细胞和血小板的聚集。液体从毛细血管渗漏使有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直接损害左室功能)。最终，上述变化致系统性血压的下降，继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血流动力学因素导致乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏对乳酸的摄取。组织低灌注降低氧的供给，导致呼吸链功能和氧化