曳引式防爆电梯定期检验自检报告模板.doc

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1、内控编号：曳引式防爆电梯年度自检报告报告编号使用单位维保单位自检日期说明1、本报告依据TSGT7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于液压电梯定期检验年度自检；2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSGT7003-2012《电梯监

2、督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定；5、应有使用单位及维保单位相关人员签名并加盖公章或专用章；6、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。信息表设备名称使用登记证编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用设备编号安全管理人员制造日期制造企业名称规格型号产品编号维护保养单位联系人联系电话整机防爆标志燃爆物质整机防爆合格证号区域防爆等级设备技术参数额

3、定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数悬挂装置参数缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型安全钳型式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速年度自检结论该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》

4、进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：***审核：***维保单位（盖章）年月日备注使用单位资料自查表序号文件资料内容见证材料审查结果1(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故

5、记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知

6、书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同合同编号：(

7、5)安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：资料自查结论经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》的相关规定。管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日检验类别项目及类别检验项目及其内容（要点）检验结果检验结论B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符(2)安全技术档案，符合要求(3)电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度等(4)与取得相

8、应资格单位签订的日常维护保养合同(5)电梯管理人员和作业人员掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证C2防爆技术要求2.1防爆等级（1）防爆电气部件铭牌标注（2）防爆电气部件防爆类型、级别、组别C2.2外壳要求（1）防爆电气部件外壳（2）防爆接合面和紧固件C2.3本安型电气部件本安标志C2.4隔爆型设备（1）隔爆型部件防爆等级和防爆外壳（2）隔爆型部件电气联锁或警告标志（3）隔爆型部件隔爆面C2.5增安型部件防爆等级和防爆外壳C2.6浇封部件（1）浇