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时间:2021-01-29
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1、学生个人健康登记承诺书111小布丁111姓名:性别:年龄:.住址:学校:班级:.实测体温:联系方式:.1.近14天未到过疫情较重地区;2.近14天未接触过来自疫情严重地区的亲属、朋友;如果是,请填写具体时间:3.近14天未接触过可疑病例及发热病人;4.近14天未有家人、朋友发热或患肺炎等疾病;5.近14天本人未有如下症状:发热、咳嗽、寒战、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛;本人郑重承诺:上述内容真实,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
2、承诺人(签字):监护人(签字):填写日期:
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