肠出血性大肠杆菌感染临床诊疗工作指引(初稿)

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1、肠出血性大肠杆菌感染临床诊疗工作指引（试行）【概述】肠出血性大肠杆菌（EHEC）是致腹泻性大肠杆菌中的一种，因其能产生志贺样毒素（SLT）又称为产志贺样毒素大肠杆菌（STEC）。STEC能引起一系列人类疾病，包括水样腹泻(waterydiarrhea)、出血性肠炎(hemorhagiccolitis，HC)、血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TFP)、溶血性尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome，HUS)。引起人类疾病的STEC除主要血清

2、型O157:H7外，还包括其他42种血清型，如O111、O26、O146、O91等也占有重要比例。本次引起德国发生EHEC感染暴发疫情的STEC为一种较为罕见的血清型O104:H4。今年截止到6月10日（图1），德国已报告773例HUS病例，其中22例死亡；2374例EHEC感染（不合并HUS），其中12例死亡。其他13个欧洲国家报道了36例HUS病例，其中1例死亡；66例EHEC感染（无死亡）。这些病例均有近期赴德国的旅行史。本次疫情EHEC感染到发病的潜伏期为3至8天，平均为3至4天。临床表现主要有：腹部

3、绞痛和腹泻，一些病例为血便样腹泻。多数病人10天内康复，少数病人特别是幼儿和老年人，可出现严重并发症，如以急性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少为特点的溶血尿毒综合症。7肠出血性大肠杆菌主要寄生在牛、羊等家畜和其他其它反刍动物体内。人类主要通过食用被人畜粪便污染的食物，如未经烹调或烹煮不彻底的肉馅制品或未经消毒的牛奶等被感染。受人畜粪便污染的水、蔬菜等农产品也可导致人的感染。食物制备不当，可导致该病菌的交叉污染。德国罗伯特-考赫学院和联邦消费食品安全局目前已通过“累积推断法”证实O104：H4肠出血性大肠杆菌

4、病源来自豆芽，致病豆芽产自下萨克森州一家芽类蔬菜厂，该厂曾为多家企业食堂及餐厅提供豆芽作为沙拉原料。【生物学特性】EHEC-O104：H4为格兰氏染色阴性的、有动力、两端钝圆的短杆菌。没有芽孢、有周鞭毛，大多数菌株有荚膜。它对热敏感，最适生长温度为37℃，EHEC能产生大量类志贺样毒素（Shiga-Like7toxin，简称SLT）。SLT有抗原性，可被志贺I型菌毒素之兔抗血清中和。因SLT能使Hela细胞和Vero细胞（即非洲绿猴肾细胞）变性坏死，引起组织病变，溶解，死亡，故又称之为Veto毒素，简称VT。

5、在细菌产生的毒素中，VT为最强毒素之一。加热98℃，15min可被灭活。根据抗原性不同，分为VT1、VT2两种。结构上均由1个A亚单位和5~6个B亚单位组成。分子量分别为3300及8000。中国深圳华大基因研究院和德国一家大学2011年6月3日宣布，中德科学家联合对本次流行的病菌进行了全基因组测序，结果显示，该病菌与艾滋病患者腹泻标本中的大肠杆菌同源性超过93%，兼具侵袭、产毒、抗药等多种“凶性”，难以治疗，死亡率偏高。深圳华大的初步分析结果显示，这次肆虐欧洲的血清型O104大肠杆菌，该病菌带有新型特异基因，

6、与2002年从中非共和国艾滋病患者腹泻标本中分离的肠聚集性大肠杆菌55989菌株，同源性超过93%，同时它还通过基因水平转移，获得肠出血性大肠杆菌的毒力基因和毒力相关质粒，这可能与该菌株强毒性和重症感染有关。【发病机制】EHEC进入人体后主要侵犯小肠远端和结肠、肾脏、肺、脾脏和大脑。引起肠粘膜水肿、出血、液体蓄积、肠细胞水肿、坏死及肾脏、脾脏与大脑的病变。EHEC主要依靠它产生的志贺样毒素、溶血素和对上皮细胞的粘附力引起人体的损害。EHEC能产生一种细胞毒素，由于这种毒素能使绿猴肾细胞（又叫Vero细胞）变性

7、坏死，因而把它命名为VT（Vero7Toxin）毒素。这种毒素还可被志贺抗毒素完全中和，因而又把它叫做志贺样毒素。它能抑制真核细胞的蛋白合成、促进血小板聚集、损伤内皮细胞，与出血性肠炎和血小板减少性紫癜的发生有关。大肠杆菌对上皮细胞的粘附力是许多肠道病原菌的共同特征。有报道认为O157H7大肠杆菌可借助一种新的基因而产生名叫“希加”的毒素对人体致病。毒素可破坏人的红细胞导致溶血，也可吸附于肾脏，堵塞毛细血管从而可引起肾脏和脑功能障碍，导致病情恶化，但这一点也还有待于实验的进一步证明。目前对溶血素的具体致病机制

8、还不清楚。EHEC从口腔侵入人体到达肠腔后，借助菌毛局限性黏附在肠绒毛的刷状缘上，B亚单位与肠上皮细胞糖脂受体GB3结合黏附，A亚单位具有毒素活性，进入细胞并抑制蛋白质合成，损害肠上皮细胞，重点是盲肠与结肠，肉眼可见肠黏膜弥漫性出血、溃疡。除肠上皮细胞，GB3受体还广泛存在于血管内皮细胞、肾和神经组织细胞，损害血管内皮细胞，红细胞和血小板而导致HUS。广泛性肾小管坏死可导致急性肾衰竭。副交感神经的兴