机械通气患者的早期康复.ppt

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1、一例机械通气患者的康复之路一般情况方X，女，74岁，2017.11.13.8am入院呼吸困难6小时，加重伴意识不清1小时患者于入院前8小时前家中着火，经消防队灭火后滞留房中，6小时前感气喘、呼吸不畅，经劝解后不愿离开房间，渐出现呼吸困难，1小时前意识不清，极度烦躁，亲属呼叫120送至急诊。既往、个人史无特殊体格检查T37.2℃P126次/分R28次/分BP160/110mmHgSPO291%精神烦躁，双侧瞳孔正圆等大，直径2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇发绀，颈软，胸廓对称，叩诊呈清音，听诊双肺可闻及中量湿性啰音及哮鸣音，心率136次/分，律不齐，

2、第一心音强弱不等，无杂音，肌张力、肌力不配合，病理征未引出。病历资料血常规血气分析生化心肌酶WBC：20.83×109/LN%：91.3%L：3.3%一氧化碳：（-）Na：141.7mmol/LK：5.11mmol/LCr:46.1umol/LALB：43.6g/LGlu:12.07mmol/L糖化：7.7%PH：7.27PCO2：50mmHgPO2：49mmHgHCO3：22.6mmol/LLac：3.9mmol/LBE：2.1mmol/L乳酸脱氢酶：395U/L羟丁酸脱氢酶：357U/L肌酸激酶：78U/L肌酸激酶同工酶：69U/L实验室检查(入科)病历资料

3、吸入性肺损伤、肺部感染？、急性呼吸衰竭2型糖尿病？心律失常、心房颤动临床诊断(入科)胸部CT头颅CT病历资料影像学检查(入科)哌拉西林舒巴坦3gq8h抗感染乙酰半胱氨酸、甲泼尼龙、喘定解痉、平喘、化痰左卡尼汀、脑苷肌肽营养心肌、神经基础治疗病历资料昏迷加重呼吸窘迫入科30min病情恶化呼之不应瞳孔光反射减弱GCS10→7分呼吸45次/分氧和88%血气Lac4.7mmol/L气管插管病历资料通气模式潮气量压力支持VC-SIMV420mlPEEP5→8cmH2OPS10cmH2O20次/分呼吸频率病历资料机械通气参数右美托咪定、瑞芬太尼镇痛镇静肠外营养+肠内营养营养

4、支持胸腺五肽免疫调节升级治疗病历资料床头抬高30°、声门下吸引、口护预防VAP下肢弹力袜/空气波治疗、测周径预防VTE卧气垫床、定时翻身和拍背预防褥疮护理措施病历资料1痰液量增多、体温波动感染未控制？气道管理？四肢软瘫、肌力0级中毒性脑病？肌病？颈髓损伤？2病历资料2017-11-15(3D)抗生素升级？预后不良？长期卧床？多重耐药菌？气管切开？患者治疗是否全部完善？患者是否开始康复治疗？如何制定患者康复计划？主任查房重症康复ICU获得性衰弱肌肉萎缩重症康复没有康复的通气治疗不完美！增加拔管成功率提高功能活动耐受性改善患者吸气压力预防呼吸机相关性肌无力……重症康

5、复机械通气患者应尽早开展康复治疗！重症康复康复计划制定：完全康复医师会诊制定完全呼吸治疗师决策独立床旁护士执行科学化MCDM制定：康复师、医师、护士权重参与从患者出发“个体化”适时调整“反馈机制”康复制定决策分析方案康复治疗师（权重40%）、主管医师（权重30%）、床旁护士（权重30%）MDT多学科联合查房、医护联合查房康复疗法体位摆放、有效排痰、呼吸训练、经皮神经电刺激、肢体功能锻炼根据患者反应适时调整排除影响药物影响：镇痛镇静药物、营养制剂、免疫调节制剂非药物影响：eCASH护理理念、早期肢体及语言“安抚”康复计划康复制定康复原则1.个体化原则不同阶段、不同

6、合并症和全身情况为依据2.整体化原则不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素3.严密观察原则注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序渐进、持之以恒的原则运动耐受能↑使用正确的器械↑依从性↑自我管理能力↑疾病理解↑QOL↑ADL↑疾病稳定性↑住院时间↓再次住院次数↓不安感↓康复方法患者1氧气疗法2营养支持3药物疗法4运动疗法5物理学疗法康复流程ForallpatientsBasedonindividualneeds呼吸训练吹笛样呼吸膈肌呼吸（仰卧位）自行排痰法坐位站位步行放松台阶良肢位呼吸辅助法初期评价体位排痰

7、运动疗法轻打法・振动法・轻摇法・呼吸辅助法・Huffing・催咳法脚踏车等训练上肢的肌力训练呼吸肌训练步行训练坐位站位步行坐位站位台阶步行坐位站位患者教育胸廓整复呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保持其机能，持续地支持患者让其可以患者自身可以自立的医疗行为。日本呼吸管理学会/日本呼吸学会声明（2001）呼吸康复呼吸康复技术体位摆放及按摩呼吸康复技术经皮神经电刺激①呼吸练习吹笛样呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等②Relaxation（放松练习）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸辅助肌放松体位、呼吸辅助③扩张胸廓活动范围胸廓活动范围、徒手胸廓伸展法

8、、呼吸辅助④通过拉伸来柔