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1、高血压合并冠心病的管理11.冠心病合并高血压的危害性1.1高血压是冠心病的独立危险因素1.2高血压病与冠心病的相互关系1.1高血压是冠心病的独立危险因素高血压既是心血管危险因素又是心血管疾病之一。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者中约3%～5%合并冠心病,高血压患者患冠心病较血压正常者高3～4倍,收缩压和舒张压增高均与冠心病关系密切，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。根据中国冠心病危险因素病例对照研究的Meta分析结果，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素,是我国人群发生心血管病事
2、件的首要危险因素,其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%。高血压居所有危险因素之首，表明高血压是中国冠心病最重要的独立危险因素。中国高血压患者的心血管病危险性比较高，本身属于重度危险者，即一个高血压相当于3项危险因素。有证据表明血压参数可用来评价患者心血管事件发生的危险性，同时对进行血运重建术后患者预后的评估也具有重要价值。血压控制水平、脉压、昼夜节律的变异性与冠心病的发病率及冠心病的病变程度具有相关性的论点已得到证实。血压和心血管事件的关系是连续的、一贯的,呈对数线性正相关。收缩压每增加20mmHg(1mm
3、Hg=0.133kPa)或舒张压每增加10mmHg,其患病的危险性即增加1倍。任意年龄和性别的人群中,血压升高,不论是收缩压还是舒张压,都是冠心病发病的独立危险因素之一,血压与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、密切的关系。脉压作为反映大动脉硬化程度的指标,与冠状动脉事件也密切相关。研究表明,脉压每增加5mmHg,冠心病患病的危险性增加18%；24h平均脉压每增加10mmHg,发生冠心病的危险性就会增加35%。冠心病的发病率和病死率随着血压升高而增加，血压对冠心病发病的影响程度不仅可以定量,而且可以预测发病情况，血压越高，冠状动
4、脉2支和3支病变的比例不断增加。1.2高血压病与冠心病的相互关系虽然冠心病和高血压的发病机制各具独立性，但两种疾病之间有相互促进作用，冠心病患者的动脉粥样硬化过程可由于存在高血压而明显加速，高血压性微血管病变造成的冠脉储备减少加重大冠脉血管狭窄而导致心肌缺血，临床表现为缺血性心脏事件增多。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。高血压病（ET）最常损害的靶器官之一是心脏，主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭，冠状动脉病变是高血压导致的全身血管病变的一部分。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使
5、冠状动脉血流供应发生障碍，也影响冠状动脉储备能力。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展。高血压对冠状动脉壁持续增大的机械压力以及由于机械压力引起的血管内皮损伤在冠心病的发生、发展中起重要作用。机械压力，血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用，促使冠状动脉内膜损伤、心肌纤维化、小血管内皮依赖性血管舒张异常、小动脉血管壁增厚结构重逆、心肌毛细血管密度下降及扭曲变形，使冠状动脉阻力上升，血管壁张力增加，内膜损伤，脂质侵入，形成粥状斑块。高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展，可发生
6、心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。2.高血压病合并冠心病的治疗2.1有效降压对预防冠心病的作用2.2冠心病合并高血压降压药物选择2.1有效降压对预防冠心病的作用血压下降是高血压患者治疗获益的主要原因。与安慰剂相比,各类降压药在得到相同程度的血压下降时,产生的降压效果均可减少心血管患病率和病死率。2007欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南强调高血压治疗的最终目标是:最大程度地降低高血压患者长期、总体心血管疾病的危险;降压治疗的获益主要来自于血压下降本身,而降压以外的获益仅占5%～10%
7、；对于患有冠心病的高血压患者目标血压应<130/80mmHg。HOT试验结果表明,降压治疗使平均血压达138.5/82.6mmHg,主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危险性明显降低,使冠心病的发生率降低15%。在高血压的治疗过程中,保护靶器官的功能,降低冠心病的发病率及病死率一直是医生和患者共同关注的焦点,而选择合理有效的降压药物以及联合降压方案,将使高血压患者得到心血管保护方面更大的获益。但不同的降血压药物针对不同的血压升高机制,存在对心血管系统的保护作用上的差异。降压治疗试验荟萃分析(BPLTTC)发现若血压下降相似,
8、对于主要心血管事件,不同降压药物治疗间差异无统计学意义,但对于预防冠心病,β2受体阻滞剂、ACEI2.2冠心病合并高血压降压药物选择目前临床常用的降压药物种类为5类：利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗
