在用压力容器定期检验申请表

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1、在用压力容器定期检验申请表申报日期：年月日预约检验时间：年月日使用单位（盖章）所在车间使用单位地址邮政编码联系人传真联系电话容器名称容器编号设备注册代码使用证编号设计单位设计日期设计规范容器图号制造单位出厂编号制造规范制造日期安装单位投用日期容器内径mm容器高/长mm容积（换热面积）m3（m2）充装质量/系数封头形式支座形式容器类别主体材质筒体主体厚度筒体mm封头封头mm夹套（换热管）夹套（换热管）mm内衬内衬mm设计压力壳程（内筒）MPa实际操作压力壳程（内筒）MPa管程（夹套）MPa管程（夹套）MPa设计温度壳程（

2、内筒）℃实际操作温度壳程（内筒）℃管程（夹套）℃管程（夹套）℃腐蚀余度筒体工作介质壳程（内筒）封头管程（夹套）安全附件及有关装置名称型号（型式）规格（量程）数量精度有效期安全阀压力表液位计爆破片有否以下资料并提供审查：竣工图□；质量证明书□；产品合格证□；监检证书□；上次检验报告□；运行记录□上次检验时间（监检）年月日检验有效期至年月日其它申请经办人签名：日期：年月日受理经办人签名：（受理专用章）日期：年月日检验单位广西区特种设备监督检验院邮编：530219地址：南宁市良庆区建设路97号电话：5315048（传真）53

3、31273注：本表一式两份，检验机构受理后，申请单位和检验单位各执一份。请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。