糖尿病伴高血压患者的治疗问题

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1、糖尿病伴高血压患者的治疗问题郑州大学医学院教授夏辉明(一)发病情况高血压与糖尿病都是中老年人的常见病,许多中老年人往往二病共存。国外调查发现,糖尿病患者中高血压患病率高达40%~80%;我国的资料,糖尿病患者高血压发病率为28%~40%。糖尿病患者合并高血压,将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展,增加糖尿病患者的死亡率。调查发现,糖尿病患者中44%的死亡因素与高血压有关,而高血压死亡者10%患糖尿病。35%~75%有并发症的糖尿病患者与高血压有关。可见,高血压对糖尿病病情的进展至关重要。(二)共同的发病因素1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗:胰岛素抵抗是Ⅱ

2、型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)和高血压患者的共同缺陷,结果使葡萄糖的摄取和利用率下降,致糖代谢异常,继发胰岛细胞分泌更多胰岛素,形成高胰岛素血症。长期高胰岛素血症促进肾小管重吸收钠增加,促进钠潴留和动脉硬化,导致高血压。胰岛素抵抗(即胰岛素作用下降)影响钙-ATP酶活性,使血管平滑肌细胞内钙增加,血管收缩性上升,阻力增高,血压上升。2.肥胖:肥胖往往与高血压和糖尿病共存。肥胖者中约50%有高血压。超重人群糖尿病患病率为13.81%,非超重者为4.83%。中央型肥胖者(腰/臀比率增加)往往具有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症,胰岛素和血糖升高还可兴奋交感神经,使血压上升

3、。3.脂代谢异常:糖尿病伴高血压患者常有脂类代谢异常。胰岛素抵抗者血糖高,血中游离脂肪酸增加,促使肝脏合成甘油三酯和极低密度脂蛋白增多,高密度脂蛋白减少。高脂血症及脂代谢异常,促进高血压发生和发展。4.环境因素:生活环境改善,体力劳动减少,竞争及脑力活动增加,高热量及高脂饮食增加,超重及肥胖者增加,是形成胰岛素抵抗的重要原因,也是现代社会高血压和糖尿病同时增加的重要因素。(三)糖尿病肾病与高血压糖尿病肾病是糖尿病患者死亡的主要原因,糖尿病伴长期尿蛋白,死亡率为一般人的37~80倍。糖尿病患者20%~40%最终发生糖尿病肾病。患糖尿病20~25年时糖尿病肾病患病率最高。

4、24小时微量白蛋白尿(正常<30毫克/升)升高是早期糖尿病肾病的主要特征。糖尿病肾病进展加速,必然引起血压逐渐升高;而在高血压存在时,必然加快糖尿病肾病的进展和恶化。(四)治疗问题1.治疗前检查项目:治疗前首先了解患者血糖控制情况。①理想控制:空腹血糖<6.1mmol/升(110mg/100ml),餐后2小时血糖<7.22mmol/升(130mg/100ml)。②良好控制:空腹血糖为7.22mmol/升,餐后2小时血糖为8.33mmol/升(150mg/100ml)。③一般控制:空腹血糖为8.33mmol/升,餐后2小时血糖为10.2mmol/升(180mg/100m

5、l)。对于血糖未达到良好控制的患者,在降压同时亦应积极控制血糖。此外,还要测定糖化血红蛋白,了解近期血糖控制情况;测定血浆胰岛素或C肽,评价胰岛细胞功能:还要检查眼底和24小时尿微量蛋白及心脏功能,了解眼、肾、心脏并发症情况。2.非药物治疗:(1)饮食控制:“三低一高”饮食。即低脂、低热量、低盐、高纤维素食物。低脂:少吃含高脂和高胆固醇的食物,如肥肉、蛋黄、动物内脏;少吃零食,如瓜子、花生和糕点。低热量:少吃高热量食物,油炸可使食物热量增加一倍,少吃煎炸食品和甜食,烹调以蒸煮和拌为好。低盐:每天多吃1克盐,血压升高1.0~1.2毫米汞柱,我国居民每天吃盐13克,是需要

6、量的2倍;每天5~6克盐即可满足需要。高纤维素:多吃含纤维素、维生素、钾、钙、微量元素高的食品,如水果、疏菜和粗杂粮。通过饮食控制,可以减肥、减轻胰岛素抵抗、降压、降血糖。(2)运动疗法:运动方式可因时、因地、因人制宜,多种多样,如散步、步行、慢跑、广播操、太极拳等。亦可减肥、减轻胰岛素抵抗、降压、降血糖。3、2型糖尿病的降糖治疗:应依据定期血糖监测的结果,力争把血糖控制在理想水平。这样更有利于代谢综合征合并高血压的降压治疗。糖尿病的口服降糖药可分为:①磺脲类(胰岛素促泌剂):包括达美康、糖适平、美吡达等;②双胍类:包括盐酸二甲双胍片、降糖片等;③格列酮类(噻唑烷二酮

7、类):为胰岛素增敏剂,包括文迪雅、曲格列酮;④非磺脲类胰岛素促泌剂:如诺和龙、采来迪;⑤α葡萄糖苷酶抑制剂:如拜糖平;⑥胰岛素增泌素:如胰高血糖素多肽-1。选择时要注意疗效好、副作用少、价格适当等。临床常用者有达美康、美吡达、糖适平、拜糖平等。开始用药应由专科医生指导,轻度糖尿病一般不难治疗。4.高血压的药物治疗:当非药物治疗效果不理想时,即便是轻度高血压,也应使用药物治疗,尽可能将血压控制在正常范围内。常用降压药物对尿蛋白及糖代谢的影响分述如下:.(1)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:氯沙坦、缬沙坦等为首选,既可降压,又可防治糖尿病肾病,减少尿蛋白。如果降

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