动脉粥样硬血栓形成.doc

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1、动脉粥样硬化血栓形成---发病机制与危险分层宋杰一、定义l动脉粥样硬化的特征：一种缓慢进行性炎症相关的病理过程，涉及大、中动脉内膜与中层，形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块，使动脉壁结构改变（remodeling）和内皮细胞功能障碍。动脉粥样硬化早期：动脉壁斑块增厚，并不影响动脉血流非阻塞性斑块糜烂、裂痕、破裂，附加血栓形成，这样会影响血流，可以引起靶器官与组织缺血；l动脉粥样硬化血栓形成的特征：不可预知的、突发性动脉粥样硬化易损斑块的破裂或糜烂，引起血小板活化与血栓形成，可以导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心脑血管事件。二、发病机制l血管壁对损伤的炎症反应-----内皮变构和功能障碍

2、----动脉壁对血液成分通透性增加（LDLsapo-B等）受损内皮粘附血小板和巨噬细胞血小板和单核细胞释放生长因子，促使血管平滑肌细胞增殖并移行到内膜；l斑块破裂：突发阻塞性或非阻塞性血栓内皮功能障碍与血栓形成l内皮：体内最大器官；最大的内分泌器官70Kg男子单细胞铺层：血管表面积约6个网球场，相当于5个心脏体积总重量约1800g（>肝脏）人体内约有3兆内皮细胞l正常内皮的多种功能（1）血液和血管壁平滑肌细胞（SMCs）间的屏障：选择性通透保护SMCs（2）维持抗栓的表面特性使血液不发生凝固（3）生成并释放多种血管活性物质血管舒张/血管收缩抑制生长/促进生长调控SMCs生长和移行促生长因子/

3、抑生长因子促炎症介质/调节因子调控凝血和纤溶途径抗氧化保持氧化还原状态（Redoxstate）l内皮衍生并释放的血管活性物质血管舒张因子NOEDHF（内皮衍生的高极化因子）PGI2缓激肽等血管收缩因子内皮素血管紧张素IITXA2乙酰胆硷AAPGH2等内皮功能障碍：启动粥样斑块形成；从动脉粥样斑块----斑块破裂动脉粥样硬化斑块的病理学l血管横切面显示斑块由脂核与纤维帽盖组成；脂核中多种活化细胞；富含组织因子（TF）；一旦与管腔内血流接触，将呈高度致栓性。只有一层纤维帽盖，将斑块脂核与血流相隔离血管壁的炎症反应与斑块破裂密切相关。动脉粥样硬化血栓形成，可在多部位同时出现。动脉粥样硬化演进过程血

4、管造影与血管内超声比较：l传统血管造影术：只能显示管腔的改变；l血管内超声（新技术）：可提供断层影象学改变，从而显示整个动脉粥样硬化斑块的存在；l影象学技术更新：引出新的发现。动脉粥样硬化病理学概念更新易损斑块破裂：血管腔内血栓形成(肇事)；易损斑块与稳定斑块斑块主要分两种：l易损斑块（‘vulnerable’plaque）脂核大纤维帽盖薄血管造影管腔内可无异常发现l稳定斑块（‘stable’plaque）脂核小纤维帽盖厚血管造影显示管腔明显狭窄l对易损斑块危险性的重视过去猜测急诊室收治的MI患者，冠脉管腔呈95%闭塞；但是，事实并非如此。近10–12年临床研究（Ambrose等）显示：70

5、%心血管事件，其冠脉管腔只呈50%或更轻度的狭窄；l循证医学资料提示较小但易损斑块是引发大多数MIs的原因对易损斑块患者早期诊断和全过程抗栓防治十分重要。三、动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素心血管事件史心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病推测性危险因素（亚临床疾病）致血栓因素的升高:纤维蛋白原,CRP,PAI-1,颈动脉内膜增厚基因特质主要危险因素MI=MyocardialinfarctionTIA=TransientischemiceventPAD=PeripheralarterialdiseaseCRP=C-reactiveproteinPAI-1=Plasm

6、inogenactivatorinhibitor-1IMT=IntimamediathicknessCVD=Cardiovasculardisease四、动脉粥样硬化血栓形成的防治一级预防l目标：对于高危患者，预防首次事件发生。l措施：控制每一个可控制的危险因素抗高血压药物抗血小板治疗糖尿病治疗调脂药物生活方式改变戒烟运动健康饮食控制体重二级预防l对于近期心血管事件患者目标：提高生存率l对于有过去史的心血管事件患者目标：防止事件再发动脉粥样硬化血栓形成的全过程中，血小板始终参与并起着重要作用--需要全程长期抗血小板治疗；80%ACS患者具有>1破裂斑块。ACS：全冠脉弥漫性疾病l血管内超声（

7、IVUS）检查发现相当数量ACS患者冠脉呈>1破裂斑块提示：冠脉粥样硬化血栓形成呈弥漫性改变lACS患者心电图可能只提示1起肇事事件实际上病理损害累及全冠状动脉（pancoronaryprocess）ACS治疗局部治疗：稳定破裂斑块溶栓治疗或PCI支架/药物涂层支架l全身治疗：依据循证医学：长期抗血小板药物阿斯匹林目前长期玻立维他汀类药物l控制其他危险因素戒烟运动健康饮食三、推测性危险因素（亚临床疾病）致血栓