室性心律失常的危险分层与处理ppt课件.ppt

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1、室性心律失常的危险分层与处理西南医科大学附属医院范忠才主要内容室性心律失常分类室性心律失常危险分层几种常见器质性心脏病合并室性心律失常的治疗ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS室性心律失常的分类从频度及形态上：室早（偶发、频发、多源、成对）室速（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转）室扑、室颤室性心律失常分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或非持续性室速潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的非持续性室速恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动室性心律失常的

2、分类2016室性心律失常中国专家共识临床分类1、血流动力学稳定型无症状轻微症状2、血流动力学不稳定型晕厥前症状晕厥SCD突然心脏骤停根据心电图分类1、非持续性VT单形性多形性2、持续性VT单形性多形性3、无休止性室速4、束支折返性心动过速5、双向性VT6、TdP7、心室扑动、颤动8、室速/室颤风暴根据基础疾病分类慢性冠状动脉疾病性心脏病心力衰竭先天性心脏病神经症非器质性心脏病婴儿猝死综合征心肌病（DCM、HCM、ARVC）室性心律失常的分类主要内容室性心律失常分类室性心律失常危险分层几种常见器质性心脏病合并室性心律失常的治疗ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS室性心律失常的危险

3、分层由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大实际工作中，“危险性”判断很有难度，高估或低估的情况广泛存在至今尚无关于室性心律失常危险分层的建议或指南室性心律失常的危险分层室性早搏LOWN分级（1971年，急性心肌梗死）0级无室性早搏1级偶发、单形，室性早搏<30次/h2级频发、室性早搏≥30次/h3级多形室性早搏4a级成对室性早搏4b级连续的(≥3次)室性早搏5级RonT型室性早搏室性心律失常的危险分层室性早搏LOWN分级的评价1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。2、不少学者指出Lown分级标准存在的缺陷。3

4、、显然，HOLTER报告及临床医生简单应用该分级来进行危险评估是不恰当。室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层应从以下几方面来综合评价并区别等待：临床特征室性心律失常类型心脏疾病心功能状态遗传基因室性心律失常危险分层关键点1、有、无器质性心脏病2、是室早、还是室速、室颤无器质性心脏病的室性早搏危险分层：良性、恶性之分，大多为良性。目前存在的问题：是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病。心脏分子遗传病（LQTS、SQTS、Brugada综合征、早期复极综合征等）处理意见：从预后角度不支持抗心律失常药物治疗；对症状明显而无法耐受者：首选β

5、-受体阻滞剂；短时间应用抗心律失常药：可选Ib类如美西律和Ic类如普罗帕酮以缓解症状，不宜Ia类或III类药物；不要用早搏数或Holter的方法来评价所谓的治疗效果；射频消融地位提高。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室速危险分层：血液动力学一般稳定。起源于右室流出道的特发性室速：又称运动诱发或腺苷敏感性VT,可选用维拉帕米、普罗帕酮；左室特发性室速：又称分支性VT或维拉帕米敏感性VT,首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；部分持续时间很长后，演变为心动过速性心肌病。特发性室速射频消融可根治，成功率高。有器质性心脏病的室性早博危险分层：根据基础心脏病不同对待心肌缺血，交感神经和儿茶

6、酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-阻滞剂已证实有效,ACEI也可能有效如果早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情况不稳定，一般不要使用I类抗心律失常药，可以使用III类药物。室早诊治流程图2016年室性心律失常中国专家共识有器质性心脏病的非持续性室速危险分层：有恶化的可能需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）心腔内电生理检查是评价预后的重要方法有器质性心脏病的非持续性室速EPS评估可以诱发持续室速ICD植入无条件ICD：按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗

7、β-阻滞剂:有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁和症状明显者:按持续性室速用抗心律失常药。预防或减少发作,如胺碘酮NSVT诊治流程图2016年室性心律失常中国专家共识有器质性心脏病的持续室速、室颤危险分层：预后不良，容易引起心脏性猝死室速、室颤的治疗：包括终止发作和预防复发终止发作：电复律+药物，药物常用胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）持续性单形性室速(SMVT)诊治流程图