《护理记录单》样式及填写说明说课讲解.doc

《《护理记录单》样式及填写说明说课讲解.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断日期时间意识体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧入量出量皮肤情况管路护理病情观察及措施护士签名℃次/分次/分mmHg%L/min名称ml名称ml颜色性状第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷

2、、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。1.入量：单

3、位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月

4、、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录

5、。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。幼儿德育教育案例-----孩子不听话怎么办？从教幼儿教育多年，关注幼儿德育教育是每一个幼儿教师的神

6、圣职责。那么如何着眼于孩子一生的幸福，正确引导，细心呵护，让孩子的健康发展呢？下面是我在教学中积累的一些案例。有一次，在数学活动中，我请一个小朋友马龙上来操作，孩子做完后回到位置上，只听见“啪”的一声，孩子摔在了地上。旁边立刻有几个小朋友捂着笑了。当摔跤的孩子还没反应过来的时候，后面的一个小朋友就说了：是王一博把他的小椅子故意移掉的。还有一天带孩子们去多媒体教室观看恐龙的课件，在回教室的路上，有一位幼儿不小心滑倒了，刘泽宇看见了，马上冲上前去，原来以为他是去扶起那个小朋友，但意想不到的是他乘机也滑了一下，趴在那个小朋友

7、身上了。把那个小朋友压在身下，其他几个调皮男孩子也学他的样，一起跟着压下去，使得最下面的一位小朋友哇哇大叫。在我班上，还有一名“特殊”孩子叫刘然，他让每一位教师都感到头痛、棘手。刘然的脾气很倔强：平时同伴间有了矛盾，老师如果不帮他，他有时会怒气冲冲、瞪眼与你对峙半天，一言不发，令你无法收局；有时会情绪激动，像一头发怒的小狮子一样，捡到东西就扔就甩。有一次让我震惊、担心了许久。记得是在收拾玩具，准备解便洗手吃午点了，我看见他拿着玩具绕转圈地追着苏延乱跑，我拉住他，好言相劝，边拿掉他手中的玩具准备放好。谁知，刘然却一反常态

8、地拉着苏延就是使劲地捶打，还一个劲地喊着：“要你抢我的玩具，我不吃午点了，我讨厌你们……”说完就往外冲，我眼疾手快地抓住了他。分析：上述案例表明孩子的“自私心理”