感谢这个年青的患者.doc

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1、（首先感谢这个年青的患者，在长达一个多月的误诊误治时间里，对我们社区医生毫无怨言，并且在上级医院住院时都随时和社区医生取得联系，通报治疗进展，我觉得这太难能可贵了，再次感谢这个患者）患者男24岁某电子企业管理人员未婚无烟酒嗜好生于河南汉族无疫水接触史无冶游史主诉：反复发热腰痛一月余现病史：患者述一月前外出爬山后第二天出现发热，体温达39度，伴咽部不适，周身酸痛乏力，无咳喘，无流涕，无胸闷胸痛气促，无腹痛腹泻，无尿频尿急，来我社区就诊，查体咽红，扁桃体1度肿大，余无异常发现，查血常规白细胞18.8*109/L，中性粒

2、细胞86%，血小板495，考虑呼吸系统感染，给予抗感染及退热对症处理，体温降至正常，停用退热剂后体温再度升高，并出现胸背痛，腰痛，下肢关节痛，再用抗感染及退热剂无效果，腰部外用止痛膏药外贴及外擦活血的活络油，也无好转，并感腰痛加重（走路时都要用手扶住后腰部），拍胸椎片，腰椎片，骨盆片，膝关节片均无异常发现，查尿常规尿蛋白+++，余无异常。想起以前碰到的出血热病人都有高热，腰痛，蛋白尿，此患者会不会有出血热的可能呢？于是把他转到了上级医院长安医院。患者在长安医院就诊时，查了出血热抗体阴性，排除出血热，于是以“急性咽扁

3、桃体炎？脓毒血症？”收入院。入院后查血常规白细胞12.7，中性77.2，血小板569，肝功能（ALT80，余无异常），肾功能正常，血脂正常，T3T4正常，心肌酶正常，B型钠尿肽正常，尿常规蛋白+，C-反应蛋白增高（246mg/L），凝血生化系列检查正常，胸部CT示双肺下叶慢性炎症，心脏彩超正常，腹部B彩超无异常发现（包括肝胆脾胰，肾，输尿管，膀胱），血培养阴性。考虑双下肺慢性炎症，给予抗感染等治疗，住院治疗7天后仍有间断发热，并感腰痛膝关节疼痛加重（起不了床），肌肉酸痛，于是转往更上一级医院东莞市人民医院。患者到东

4、莞市人民医院后，先在发热门诊就诊，没做特殊检查，就把患者打发了。过了两天，患者再次到东莞市人民医院就诊，这次是在呼吸科，呼吸科专家详问了病史，就把患者转到了风湿科风湿科查体：咽充血，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，各部无病理性杂音，腹平软，无压痛和反跳痛。颈部，左侧腰部，骶部，双膝关节均有压痛，右膝关节有肿胀，浮膑试验可疑阳性，双下肢无浮肿入院后考虑：成人Still病？风湿性关节炎？类风湿性关节炎？辅助检查：凝血功能纤维蛋白原及D-二聚体正常，风湿三项：抗“O”875，常规C反应蛋白165.6（正常小于10），超

5、敏C反应蛋白大于5（正常小于1），血沉93，类风湿因子阴性补体：C32.15（稍高），C40.56（稍高）血常规：白细胞8.05，中性71.7，血红蛋白109，血小板580免疫球蛋白：IgG18.2(稍高)，IgA4.23(稍高)，IgM1.78（正常），铁蛋白526（增高，超过正常值1倍）降钙素原0.16(增高，正常小于0.05，治疗半月后恢复正常)结核分支杆菌核酸定量检测阴性，肺炎支原体抗体1：160阳性外斐氏反应阴性，肥达氏反应阴性血脂正常，电解质正常，肿瘤标志物阴性，肝功能正常，肾功能正常，血糖正常，心肌酶

6、类及心肌标志物正常，小便常规正常，大便常规正常血和骨髓细菌真菌培养阴性抗核抗体谱（抗双链DNA抗体，抗核小体抗体，抗组蛋白抗体，抗史密斯抗体，抗线粒体，抗着丝点抗体等17项自身抗体）阴性，骨髓涂片：提示增生活跃，粒系比例偏高，红系比例减低，巨核细胞正常，以颗粒巨核细胞为主，血小板易见，浆细胞易见，外周血小板增多骨髓活检病理：粒红巨三系增生减低骨髓象颈部血管超声，双上肢血管超声及双下肢血管超声：双上肢动静脉，双侧颈动脉，双侧椎动脉，双侧颈内静脉，双侧椎静脉，双下肢动静脉均未见明显异常治疗经过：入院后给予消炎止痛，抗感

7、染，抗血板聚集，改善循环，护胃，抑制免疫（强的松龙40毫克，甲氨蝶呤15毫克）等治疗半月后病情稳定出院出院诊断：1，成人Still病2，肺部支原体感染出院带药：氢氯吡格雷片75毫克每晚一次洛索洛芬钠片60毫克每日三次兰索拉唑肠溶片30毫克每天一次甲泼尼龙片40毫克每天一次（现已减量至12毫克）甲氨蝶呤片10毫克（每周服一次）随访至今：患者无发热，无关节痛及其他不适，但出现了激素的副作用：满月脸，双下巴，前胸后背颈部长满了痘，体重增加了8公斤。